Πρόλογος

Η αφορµή συγγραφής του βιβλίου αυτού αποτέλεσε το εξαµηνιαίο µάθηµα «Βιολογία των οδοντικών εµφυτευµάτων» που µε το νέο πρόγραµµα σπουδών εντάχτηκε στο Η’ εξάµηνο της προπτυχιακής εκπαίδευσης του τµήµατος Οδοντιατρικής και συγχρόνως αποτελεί σοβαρό αντικείµενο ενασχόλησης σε µεταπτυχιακό επίπεδο. Σκοπός τουβιβλίουείναιναπαρουσιάσειτοβιολογικόυπόβαθροπουαπαιτείται για την άσκηση της κλινικής εµφυτευµατολογίας (χειρουργική και προσθετική εµφυτευµάτων). Ενδεχοµένως επεκτάθηκε σε αντικείµενα που καλύπτονται από συγγενή πεδία (κυρίως περιοδοντολογίας) αλλά αυτό έχει να κάνει µε την πληρότητα και την συγκρότηση που απαιτείται σε ένα βιβλίο που διαπραγµατεύεται το όλο και όχι αποσπασµατικά το θέµα.

Στοκείµενοπαρέθεσασεβασικέςέννοιεςτηναντίστοιχηαγγλοσαξονική ορολογία . Ο λόγος είναι ότι η απόδοση των όρων αυτών στην ελληνική µπορεί να µην είναι δόκιµος. Σε ένα νέο αντικείµενο αποτελεί σοβαρό γλωσσολογικό πρόβληµα η µετάφραση των όρων. Προσπάθησα µέσα από την επιλεκτική παράθεση αποσπασµάτων στο πλαίσιο κάθε σελίδας να βοηθήσω παιδαγωγικά στην ευκολότερη ανάγνωση.

Ευελπιστώ ότι το βιβλίο θα συµβάλει στην αρτιότερη µόρφωση και ενηµέρωση των φοιτητών µας αλλά και των συναδέλφων οδοντιάτρων πουθέλουνυπεύθυναναασχοληθούνµεέναγνωστικόαντικείµενοπουη σχετικήελληνικήβιβλιογραφίαείναιπεριορισµένη.Ηεµφυτευµατολογία αποτελείένανέοεπιστηµονικόαντικείµενο(στηνοδοντιατρικήεπιστήµη) µε ταχύτατους ρυθµούς παραγωγής νέας γνώσης. Γι αυτό το λόγο είναι βέβαιο ότι τα καινούργια δεδοµένα που παρουσιάζονται στο βιβλίο αυτό θα διαφοροποιηθούν στο άµεσο µέλλον. Θεωρώ ότι αποτελεί υποχρέωση του συγγραφέα να εµπλουτίζει και να αναµορφώνει το περιεχόµενο του βιβλίου σε καινούργιες εκδόσεις - Ας είµαστε καλά. Ευχαριστώ τον καθηγητή Α. Κωνσταντινίδη, διευθυντή του εργαστηρίου Περιοδοντολογίας που διευκόλυνε την ακαδηµαϊκή µου ενασχόληση µε το αντικείµενο της βιολογίας εµφυτευµάτων και υποστήριξε την προσπάθεια συγγραφής αυτού του βιβλίου.

Είναι ανθρώπινο στις στιγµές ολοκλήρωσης κάποιου σχεδίου να διερευνάς τις πηγές όλης αυτής της ενέργειας και διάθεσης για την ολοκλήρωση του.

Ευχαριστώ τους γονείς µου και τους λίγους πραγµατικούς δασκάλους µου που µε ενέπνευσαν και δίδαξαν αρχές, στόχους, ιδεώδη και γνώση. Ευχαριστώ όλους τους συνεργάτες µου στον επαγγελµατικό χώρο που µε βοήθησαν να κατανοήσω καλύτερα την σηµασία της βιολογίας στην κλινική άσκηση της εµφυτευµατολογίας. Ευχαριστώ την Άννα Λουροπούλου και την Ελένη Μπαζάκα γιατί µε την συγκροτηµένη παιδεία τους µε βοήθησαν στο άχαρο έργο της διόρθωσης των κειµένων. Ευχαριστώ τον Χρήστο Λαδόπουλο για την συµβολή του στην παραγωγή των σχηµάτων µε ηλεκτρονικό υπολογιστή. Νοιώθω απεριόριστη εκτίµηση στις γνώσεις την ικανότητα του σε µια γλώσσα που δεν γνωρίζω. Ευχαριστώ την Φωτεινή Σιδηρά που µε περισσή υποµονή αποκρυπτογράφησε την γραφή µου, τον Μιχαήλ Σαχπάζη που µε ιδιαίτερη φροντίδα στοιχειοθέτησε το βιβλίο, τον Kώστα Πετρίδη για την συνολική καλλιτεχνική επιµέλεια και την Mάρθα Bαζάκα για τον γλωσσικό έλεγχο. Τέλος είναι φυσικό ότι η µονοµερής ενασχόληση µε ένα αντικείµενο για ένα χρονικό διάστηµα θα αδικήσει την σχέση µε τους πιο αγαπηµένους. Ευχαριστώ την Σµαράγδα για την κατανόηση και την υποστήριξη της.

Α’

κεφάλαιο

ì

H εξέλιξη των εµφυτευµάτων

1.Εισαγωγικά σχόλια

2.Οδοντικά εµφυτεύµατα

2α Ενδοβλεννογόνια

2β. Υποπεριοστικά

2γ. ∆ιαγναθιάια

2δ. Ενδοοστικά-Περιβαλλόµενα από ινώδη κάψα

3.Οστεοενσωµατούµενα εµφυτεύµατα

3α. Επιστηµονική οµάδα Bränemark

3β. Επιστηµονική οµάδα Schroeder

4.Μονοφασικά και διφασικά εµφυτεύµατα

5.Εξέλιξη των οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων

6.Μηχανισµοί ελέγχου ποιότητας

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

φανερό ότι τα ποσοστά επιτυχίας ήταν τόσο απογοητευτικά, που ένας ανεξάρτητος κρατικός φορέας (ΝΙΗ) αποδέχεται ότι ένα στα τέσσερα εµφυτεύµατα µπορεί να αποτυγχάνει, ενώ και αυτή ακόµη η επιτυχία καθορίζεται µε ασαφή κριτήρια.

Μόλις το 1982, στην επονοµαζόµενη διάσκεψη του Toronto (Zarb, 1983) δηµοσιοποιήθηκαν στο αµερικανικό οδοντιατρικό κοινό οι επιτεύξειςτωνΣουηδώνσυναδέλφωντους.Απόαυτήτηνηµεροµηνία και µετά η εξέλιξη ήταν ραγδαία τόσο στο ερευνητικό πεδίο όσο

Στο κοντινό και στο καθαρά εµπορικό. Οι λόγοι για τους οποίους καθυστέρησε παρελθόν η η διάδοση αυτής της τόσο σηµαντικής γνώσης θα µπορούσαν να χρησιµοποίηση αποδοθούν στη δυσκολία διάχυσης της γνώσης εκείνη την εποχή, ενός οδοντικού αλλά ακόµη και στη δυσπιστία της αµερικανικής επιστηµονικής

εµφυτέυµατος κοινότητας απέναντι στην ευρωπαϊκή.

αποτελούσε την πρακτική Ενδεχοµένως να υπήρχαν και λόγοι οικονοµικών και εµπορικών

εφαρµογή µιας συµφερόντων. Η αποκατάσταση νωδοτήτων µε «φυτευτά δόντια» ιδέας ενός ήταν ένα από τα όνειρα των οδοντιάτρων όλων των εποχών. ∆υστυχώς οδοντιάτρου ή µέχρι το 1982, ηµεροµηνία που έγινε σε ευρεία κλίµακα γνωστή η εταιρείας χωρίς λειτουργίατωνοστεοενσωµατούµενωνεµφυτευµάτων,ηχρησιµοποίηση κανένα απο- οιουδήποτετύπουεµφυτευµάτωνδενήτανπαράηπρακτικήεφαρµογή λύτως έλεγχο. µιαςιδέαςενόςοδοντιάτρουήεταιρείας,ηοποίαγινότανχωρίςκανέναν Η διαδικασία απολύτωςέλεγχο,σεάτοµα-«ασθενείς»πουδενγνώριζαντίποτασχετικά. ήταν «δοκιµάζω Ενώ δηλαδή η χρησιµοποίηση ενός φαρµάκου απαιτεί µακροχρόνια και βλέπω» σε έρευνα µε πειράµατα in vitro, σε ζώα και σε ελεγχόµενες κλινικές άτοµα-ασθενείς µελέτες, η τοποθέτηση «εµφυτευµατικών κατασκευών» ήταν γενικά χωρίς να έχει αόριστη και αµφιβόλου αποτελεσµατικότητας. Η διαδικασία ήταν προηγηθεί καµία «δοκιµάζω και βλέπω» χωρίς κανένα επιστηµονικό υπόβαθρο. Έτσι επιστηµονική λοιπόν πριν από τη δηµοσιοποίηση των εργασιών των Bränemark τεκµηρίωση. και Schroeder σχετικά µε τον προσδιορισµό της οστεοενσωµάτωσης η έρευνα στο χώρο της εµφυτευµατολογίας ήταν πολύ περιορισµένη και περιελάµβανε κυρίως αναφορές περιπτώσεων. Είναι ενδεικτικό το γεγονός ότι η εµφυτευµατολογία δεν αποτελούσε διδακτέα ύλη σε κανένα Πανεπιστήµιο. Ωστόσο, στην καθηµερινή πράξη, πολλοί οδοντίατροι χρησιµοποιούσαν διάφορα «φυτευτά δόντια» ποικίλης µορφής και επινοητικότητας (καρφίδες, υποπεριοστικά, διαοστικά και υαλοανθρακούχα) και σίγουρα αµφίβολης κατασκευής. Ας προσδιορίσουµε την έννοια του εµφυτεύµατος στην οδοντιατρική και ας περιγράψουµε τους διάφορους τύπους που χρησιµοποιήθηκαν

και χρησιµοποιούνται σήµερα.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

2

Οδοντικά εµφυτεύµατα (oral-dental implants)

Τα στοµατικά ή οδοντικά εµφυτεύµατα είναι κάθε κατασκευή που τοποθετείται εντός των συνδετικών ιστών (ενασβεστιωµένων ή µη) του στόµατος µε στόχο τη συγκράτηση µιας οδοντικής προσθετικής κατασκευής και, συνεπώς, την αποκατάσταση της στοµατικής λειτουργίας. Η µορφή του εµφυτεύµατος, ο τρόπος συγκράτησης, η αποτυχία ή η επιτυχία του δεν αποτελεί κριτήριο διαφοροποίησης του όρου. Τα στοµατικά εµφυτεύµατα διακρίνονται σε πέντε κατηγορίες: α) Ενδοβλεννογόνια β) Υποπεριοστικά γ) ∆ιαγναθικά δ) Ενδοοστικά-Περιβαλλόµενα από ινώδη κάψα ε) Ενδοοστικά- Οστεοενσωµατούµενα εµφυτεύµατα. Μία µικρή περιγραφή είναι αναγκαία για να αντιληφθεί κανείς την εξέλιξή τους.

2.α Ενδοβλεννογόνια

Τα ενδοβλεννογόνια εµφυτεύµατα ήταν µεταλλικές προεξοχές ενσωµατωµένες σε µια ολική οδοντοστοιχία. Η λειτουργία τους υποτίθεταιότιβασιζότανστηνενσφήνωσητωνπροεξοχώναυτώνστον υποκείµενο βλεννογόνο, έτσι ώστε να εµποδίζουν τη µετακίνηση

σχήµα3

Σχήµα ενδοβλεννογονίων εµφυτευµάτων που υποστηρίζουν ολική οδοντοστοιχία κάτω γνάθου ∆ύο µεταλλικές προεξοχές είναι ενσωµατωµένες σε µια οδοντοστοιχία (κύκλος). Οι προεξοχές αυτέςσκοπόέχουννασυγκρατήσουντηνοδοντοστοιχία.Ηπροετοιµασίατωναντίστοιχωνυποδοχών πραγµατοποιείται µε χειρουργική επέµβαση. Η επιθηλιοποίηση αυτών των εγκοπών (βέλος) και η µόλυνσητηςπεριοχήςαπότηνείσοδοµικροβίωνστοσχηµατιζόµενοθύλακαπροκαλούσεσυνεχείς φλεγµονές και «απόρριψη» στην ουσία των εµφυτευµατικών αυτών επινοήσεων.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

και να βοηθούν στη συγκράτηση και στήριξη της οδοντοστοιχίας.

Ηπροετοιµασία των συγκρατητικών φρεατίων ήταν χειρουργική και πραγµατοποιούνταν µε την αφαίρεση τµήµατος βλεννογόνου έτσι ώστε να δηµιουργηθούν οι αντίστοιχες εγκοπές.

Ησυνεχής κινητικότητα της οδοντοστοιχίας, η ενσφήνωση τροφών στις αύλακες, η γρήγορη επιθηλιοποίηση των συγκρατητικών στοιχείων και η είσοδος µικροβίων στο σχηµατιζόµενο θύλακα προκαλούσαν µια χρόνια φλεγµονή και πολύ συχνά αποστήµατα. Λόγω των προβληµάτων αυτών και της ελάχιστης συγκράτησης που επιτυγχάνετο, η χρήση τους εγκαταλείφθηκε (Σχ. 3).

2.β Υποπεριοστικά

Τα υποπεριοστικά εµφυτεύµατα ήταν πολύ διαδεδοµένα (Mercier και συν., 1981, Weber, 1979). Η τοποθέτησή τους πραγµατοποιείται σε δύο φάσεις. Κατά τον πρώτο χρόνο, γίνεται τοµή στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης κυρίως της κάτω γνάθου, αποκόλληση του

σχήµα4

Σχήµα υποπεριοστικών εµφυτευµάτων Το υποπεριοστικό εµφύτευµα αποτελείται από ένα µεταλλικό σκελετό (κύκλος) µε τέσσερα

κολοβώµατα που διαπερνούν τον βλεννογόνο. Το εµφύτευµα έχει κατασκευαστεί µετά από αποτύπωµα των φατνιακών αποφύσεων κατά τη διάρκεια της πρώτης χειρουργικής επέµβασης. Τα κολοβώµατα που εξέχουν θα στηρίξουν την προσθετική εργασία.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

βλεννογονοπεριόστεου, αποτύπωση µε οδοντιατρικά αποτυπωτικά
υλικά της οστικής ανατοµίας της γνάθου και ακολούθως συρραφή
των κρηµνών. Βάσει του αποτυπώµατος, κατασκευάζεται το γύψινο
µοντέλο και ένας µεταλλικός σκελετός µε τέσσερα κολοβώµατα. Σε
σχετικά µικρό χρόνο (1-2 εβδοµάδες) επαναλαµβάνεται η διάνοιξη
του βλεννογόνου και τοποθετείται «υποπεριοστικά» (ουσιαστικά
στην επιφάνεια του οστού) ο µεταλλικός σκελετός. Τα κολοβώµατα
διαπερνούν το βλεννογόνο και οι κρηµνοί συρράπτονται πάλι.
Ύστερα από 1-2 εβδοµάδες τοποθετείται η κινητή ή ακίνητη	Οι συχνές
επένθετη οδοντοστοιχία (Benson, 1977), (Σχ. 4).	επιπλοκές, των
	υποπεριοριστικών
Η τεχνική αυτή προοριζόταν κυρίως για την κάτω γνάθο. Η µη	εµφυτευµάτων
συχνή χρησιµοποίησή της στην άνω γνάθο οφείλεται στο γεγονός	πέρα από την
ότι µε την οστική απορρόφηση που προκαλούσε (µεγαλύτερες	άκρως τραυµατική
δυνάµεις µάσησης λόγω καλύτερης σταθερότητας της επένθετης),	διαδικασία για τον
παρουσιάζονταν σοβαρές επιπλοκές όπως: διάτρηση των	ασθενή σχετίζονται
ιγµορίων ή της µύτης. Οι συχνές επιπλοκές, πέρα από την	µε την ακρορριζική
άκρως τραυµατική διαδικασία για τον ασθενή (δυο χειρουργικές	µετακίνηση του
επεµβάσεις-αποτυπώµατα σε χειρουργικό πεδίο), σχετίζονται	επιθηλίου, την
µε την ακρορριζική µετακίνηση του επιθηλίου κατά µήκος του	επιθηλιοποίηση όλης
µεταλλικού σκελετού, επιθηλιοποίηση όλης της κατασκευής και	της κατασκευής
είσοδο µικροβίων στους θυλάκους-κενά που σχηµατίζονταν µε	και την εισοδο
αποτέλεσµα το σχηµατισµό αποστηµάτων, πόνο, οιδήµατα και,	µικροβίων στους
τελικά, αφαίρεση της κατασκευής. Αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας	θυλάκους. H
36% ύστερα από δέκα χρόνια (Coldberg, 1980, Bodine και Yanase,	µικροβιακή λοιµωξη
1980, Boucher, 1980). H χρήση τους µάλλον έχει εγκαταλειφθεί.	προκαλούσε
2.γ ∆ιαγναθιαία (staple bone implants)	αποστήµατα, πόνο
	και τελικά απαιτείτο
Η τοποθέτηση των διαγναθιαίων εµφυτευµάτων απαιτεί γενική	αφαίρεση της
αναισθησία και αφορά την κάτω γνάθο. Η χειρουργική προσέγγιση	κατασκευής.
είναι εξωστοµατική. Απαιτεί δηµιουργία κρηµνών κάτω από το
πηγούνι, διάτρηση και τοποθέτηση από το κάτω µέρος της γνάθου
δύο ή περισσότερων εµφυτευµάτων, τα οποία πορεύονται κατά
µήκος όλης της γνάθου και τελικά αναδύονται στο εσωτερικό
του στόµατος στην κορυφή των φατνιακών αποφύσεων. Τα
άκρα αυτά θα χρησιµοποιηθούν για τη συγκράτηση της κινητής
οδοντοστοιχίας (Σχ. 5). Το υλικό κατασκευής τους είναι κράµατα
τιτανίου. Τα εµφυτεύµατα αυτά παρουσίαζαν επιτυχία 90% σε
δέκα χρόνια (Small, 1980, 1985, Small και Misiek, 1986) και
ίσως θεωρούνται τα πιο επιτυχηµένα πριν από τη χρησιµοποίηση

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

σχήµα5

Σχήµα διαγναθιαίών εµφυτευµάτων ∆ύο εµφυτεύµατα, (βέλη) διαπερνούν την κάτω γνάθο και αναδύονται στο στόµα προσφέροντας

συγκράτηση σε µία οδοντοστοιχία. Η χειρουργική προσπέλαση και η ναρθηκοποίηση των εµφυτευµάτων πραγµατοποιείται εξωστοµατικά από το κάτω µέρος της γνάθου.

των οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων. Σε περίπτωση βέβαια αποτυχίας τους, η αφαίρεση τους είναι ιδιαίτερα τραυµατική, όπως άλλωστε και η αρχική τους τοποθέτηση.

2.δ Ενδοοστικά εµφυτεύµατα περιβαλλόµενα από ινώδη κάψα (λεπίδες)

Τα ενδοοστικά εµφυτεύµατα περιβαλλόµενα από ινώδη κάψα είναι διάφορες µορφές λεπίδων κατασκευασµένες από διαφορετικά µέταλλα (Cr, Ni, Va, Ti). Η διάδοση και η χρήση τους συνδέονται µε το όνοµα του Linkow (Linkow και Cherchere, 1970, Linkow, 1980).

Ητοποθέτησή τους γίνεται έπειτα από µια τοµή στο βλεννογόνο, διάνοιξη του οστού και ενσφήνωση ενός µεταλλικού στοιχείου µε µορφολογία πολλαπλών οξύαιχµων συγκρατητικών στοιχείων. Ένα κολόβωµα εξέχει του βλεννογόνου, γίνεται συρραφή και ακολουθεί σχετικά γρήγορη φόρτιση (2-3 εβδοµάδες) µε µια προσθετική αποκατάσταση συνδεδεµένη συνήθως µε δόντια. Τα εµφυτεύµατα αυτά παρουσιάζουν ποσοστά επιτυχίας πολύ µικρότερα του 50% (Smithloff και Fritz, 1976, 1982), (Σχ. 6 α, β).

Ηεπιδιωκόµενη σχέση µε τους περιβάλλοντες ιστούς, σύµφωνα µε τις περισσότερες αναφορές στη βιβλιογραφία, ήταν ο σχηµατισµός

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

	σχήµα6α	σχήµα6β		Τα αίτια για
				την αποτυχία
	Σχήµα λεπιδωτών εµφυτευµάτων			των λεπιδωτών
	Μερικά από τα πολλά είδη λεπιδωτών εµφυτευµάτων. Η µορφολογία τους ποικίλει και			εµφυτευµάτων
	στηρίζεται στην επινοητικότητα των εµπορικών κατασκευαστών. Αυτά της Εικόνας Α διαθέτουν
	δύο κολοβώµατα. Το δικτυωτό και αιχµηρό τµήµα του εµφυτεύµατος θα τοποθετηθεί εντός του			ήταν κατ’ αρχήν
	οστού. Τα κολοβώµατα θα εξέχουν για να κατασκευαστεί η προσθετική εργασία. Τα άλλα στην			µηχανικοί
	Εικόνα Β είναι µονήρη µε αντίστοιχο ενδοοστικό τµήµα διαφορετικής µορφολογίας, ικανό να
	ταιριάζει στις διαφορετικές ανατοµικές ανάγκες της περιοχής.			παράγοντες
				λόγω της άµεσης
	µιας λεπτής ινώδους κάψας µεταξύ του οστού και του εµφυτεύµατος.			φόρτισης σε
	Μια ψευδοµεµβράνη η οποία, σύµφωνα µε τους συγγραφείς της			συνδυασµό µε
	εποχής, θα λειτουργούσε όπως ο περιοδοντικός σύνδεσµος στα			την προβληµατική
	δόντια (James και συν., 1986, Weiss, 1987).			χειρουργική
				προετοιµασία.
	Το πρόβληµα µε τις κατασκευές αυτές ήταν ο σχετικά εµπειρικός			H εγκατάσταση
	και χαµηλής ακρίβειας τρόπος διάνοιξης του φρεατίου και κυρίως			µικροβιακής
	η άµεση φόρτιση των εµφυτευµάτων έπειτα από 15-30 µέρες			λοίµωξης
	(Armitage, 1980). Οι συνεχείς λοιµώξεις που εµφανίζονταν			προκαλούσε
	αποδόθηκαν στη δυνατότητα των µικροβιακών στελεχών να			τη δηµιουργία
	µεταναστεύουν διά µέσου του εξέχοντος των ιστών κολοβώµατος			συριγγίων,
	µε αποτέλεσµα να προσβάλλουν εύκολα τους εν τω βάθει ιστούς που			αποστηµάτων, την
	περιέβαλαν το εµφύτευµα. Η µικροβιακή µόλυνση που προκύπτει			καταστροφή του
	δεν µπορεί βέβαια να θεωρηθεί αποκλειστικό αίτιο για την αποτυχία			περιβάλλοντος
	τους, αν αναλογιστεί κανείς τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας που			οστού και, τελικά,
	παρουσιάζουν τα τιτανιούχα µονοφασικά εµφυτεύµατα, τα οποία			την απόπτωσή τους.
	µπορούν να επουλωθούν µε απόλυτη επιτυχία παρά τη δυνατότητα
	επικοινωνίας του διαβλεννογόνιου κολοβώµατος στα αρχικά στάδια
	της επούλωσης τουλάχιστον µε το υποκείµενο οστούν.

Το πιθανότερο λοιπόν αίτιο για την αποτυχία των εµφυτευµάτων αυτών ήταν κατ’ αρχήν µηχανικοί παράγοντες λόγω της άµεσης φόρτισης σε συνδυασµό µε την προβληµατική χειρουργική προετοιµασία. Κατά δεύτερο λόγο, η εγκατάσταση µικροβιακής

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

σχήµα7

Ακτινογραφία προσθετικής εργασίας που συνδέει λεπιδωτό εµφύτευµα και δόντια

Το λεπιδωτό αυτό εµφύτευµα έχει διαφορετική µορφολογία από τa προηγούµενο (Σχ. 6) ∆ιαθέτει ένα κολόβωµα και η προσθετική αποκατάσταση το συνδέει µε τα παρακείµενα δόντια. Το γεγονός ότι το περιοδόντιο των γειτονικών δοντιών είναι ανέπαφο (βέλη), υποδηλώνει ότι το εµφύτευµα αυτό είναι ναρθηκοποιηµένο και ακινητοποιηµένο ουσιαστικά µε τα δόντια. Η προσθετική αποκατάσταση θα µπορούσε να πραγµατοποιηθεί χωρίς την τοποθέτησή του. Το εµφύτευµα αυτό βρίσκεται µέσα στο στόµα τουλάχιστον δέκα χρόνια χωρίς να παρουσιάζει πρόβληµα. Προφανώς έχει οστεοενσωµατωθεί

λοίµωξης µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία συριγγίων, αποστηµάτων, την καταστροφή του περιβάλλοντος οστού και, τελικά, την απόπτωσή τους. Πράγµατι, η άµεση λειτουργική φόρτιση προκαλούσε πρώτον διεύρυνση του κενού µεταξύ εµφυτεύµατος και οστού, λόγω απορρόφησης του περιβάλλοντος οστού, δεύτερον χαλάρωση της αρχικής φαινοµενικής σταθερότητάς τους, και τρίτον επικοινωνία του µικροβιοβριθούς στοµατικού περιβάλλοντος µε το υποκείµενο οστούν. Είναι ενδιαφέρον ότι εµφυτεύµατα τέτοιας µορφής που στην ουσία ναρθηκοποιήθηκαν µε παρακείµενα δόντια δεν παρουσιάζουν προβλήµατα, πράγµα που σηµαίνει ότι η ακινητοποίησή τους από τα δόντια έδωσε το χρόνο για την επίτευξη κάποιας µορφής οστεοενσωµάτωσης (αναλόγως του υλικού του εµφυτεύµατος) και, κατά συνέπεια, την επιβίωσή τους µέσα στο χρόνο. Αλλά εδώ θα πρέπει να αναρωτηθεί κανείς ποιο από τα δύο πρέπει να θεωρείται πιο επιτυχηµένο. Τα εµφυτεύµατα ή τα δόντια που τα στηρίζουν (Σχ. 7).

Ενδεχοµένως,λεπιδωτάεµφυτεύµατακατασκευασµένααπότιτάνιοκαι η εφαρµογή µιας καλύτερης χειρουργικής τεχνικής θα µπορούσαν να χρησιµοποιηθούνσεσυγκεκριµένεςακραίεςπεριπτώσεις(πολύλεπτή ακρολοφία). Ωστόσο, αυτό θα πρέπει να δειχθεί επιστηµονικά.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

3

Οστεοενσωµατούµενα εµφυτεύµατα

3.α Επιστηµονική οµάδα Bränemark

Η ιστορία της οστεοενσωµάτωσης συνδέθηκε µε το όνοµα του
P. I. Bränemark, η ερευνητική πορεία του οποίου ξεκίνησε το
1959 µε την υποστήριξη της διδακτορικής του διατριβής µε θέµα
«Έµβιοµικροσκόπηση του µυελού των οστών σε κουνέλια» («Vital
microscopy of bone marrow in rabbit»), (Bränemark, 1959). Η
διατριβή είχε ως στόχο τη µελέτη των κυκλοφορικών αντιδράσεων	Η ιστορία της
κατά τη διάρκεια της επούλωσης του οστού, του µυελού και των	οστεοενσωµάτωσης
αρθρώσεων έπειτα από τραύµατα διαφόρων µορφών (θερµικά,	συνδέθηκε µε το
ηλεκτρικά, µηχανικά). Ο Bränemark ήταν ορθοπαιδικός και η	όνοµα του P.I.
σχέση του µε την οδοντική εµφυτευµατολογία ξεκίνησε από µια	Bränemark,.
«τυχαία» παρατήρηση. Για την πραγµατοποίηση της πειραµατικής	ορθοπαιδικός που
µεθοδολογίας της διατριβής του που στόχο είχε την παρακολούθηση	το ενδιαφέρον του
των φαινοµένων επούλωσης in vivo, τοποθέτησε χειρουργικά εντός	µε την οδοντική
του οστού πειραµατόζωου ένα θάλαµο τιτανίου για να συνδεθεί µε	εµφυτευµατολογία
το οπτικό µικροσκόπιο. Η πλήρης ενσωµάτωση του θαλάµου µε	ξεκίνησε από
	µια «τυχαία»
	παρατήρηση.

σχήµα8

Σχήµα της πειραµατικής συσκευής του Bränemark.

Ένας θάλαµος τιτανίου (βέλος) ενσφηνωµένος στο οστούν του πειραµατόζωου χρησιµεύει για να συνδέσει το µικροσκόπιο µε στόχο να παρατηρηθούν οι διεργασίες της επούλωσης. Το τυχαίο εύρηµα ότι ο θάλαµος αυτός ενσωµατώθηκε στο περιβάλλον οστούν έτσι ώστε ήταν αδύνατο να αφαιρεθεί, έστρεψε το ενδιαφέρον του στη µελέτη του φαινοµένου αυτού.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

το περιβάλλον οστούν και η αδυναµία αφαίρεσής του έστρεψε το ενδιαφέρον του προς τη µελέτη του φαινοµένου αυτού (Σχ. 8).

Αυτή η ιδιαίτερα φιλική-βιολογική συµπεριφορά του τιτανίου και η ικανότητά του να ενσωµατώνεται µε το οστούν, τον οδήγησαν να εκµεταλλευτεί τις ιδιότητες αυτές σε κλινικές εφαρµογές. Η ερευνητική πορεία που ακολούθησε στόχο είχε τη λεπτοµερή τεκµηρίωση πριν από την κλινική εφαρµογή στον άνθρωπο.

Το 1977 Χρησιµοποιώνταςτοεύρηµατηςαπόλυταβιοσυµβατήςσυµπεριφοράς παρουσιάζονται του τιτανίου, κατασκεύασε τιτανιούχες βίδες και τιτανιούχα πλέγµατα τα πρώτα µε στόχο τη γεφύρωση οστικών ελλειµµάτων, τη συγκράτηση των αποτελέσµατα εκατέρωθεντµηµάτωνκαιτησταθεροποίησητωνοστικώνµοσχευµάτων

επιβίωσης των (Bränemark και συν., 1970, 1975, Bränemark, 1983).

εµφυτευµάτων έπειτα από δέκα Ηκαθαράοδοντιατρικήχρήσητωντιτανιούχωνκοχλιώνστονάνθρωπο

χρόνια λειτουργίας αρχίζει το 1965 έπειτα από επίµονη και µακρόχρονη πειραµατική και συνεχούς διερεύνηση σε πειραµατόζωα (Bränemark και συν., 1969). Η αρχική παρακολούθησης. σκέψη είναι η αποκατάσταση της µασητικής λειτουργίας ασθενών Είναι σπάνιες οι µε ολική νωδότητα και σηµαντικά απορροφηµένες φατνιακές περιπτώσεις που αποφύσεις. Χρησιµοποιούνται έξι εµφυτεύµατα κυρίως στην κάτω

µια κλινική µέθοδος γνάθο κατανεµηµένα µεταξύ των δύο γενειακών τρηµάτων.

ελέγχεται µε τέτοια λεπτοµέρεια πριν Ένα δεύτερο κύκλο πειραµατισµού µε στόχο την αποκατάσταση της

την εµπορική µασητικής λειτουργίας ασθενών µε ολική νωδότητα και ιδιαίτερα της εφαρµογή. απορροφηµένεςφατνιακέςαποφύσεις,αποτέλεσεηλήψηµοσχευµάτων Αυτή η διαδικασία απότηνεγγύςµετάφυσητηςκνήµης,όπουείχεπροηγηθείτοποθέτηση αντανακλά το εµφυτευµάτων και η µεταφορά τους σαν επένθετα µοσχεύµατα στις

επιστηµονικό κύρος γνάθους (Breine και Bränemark, 1980).

της προσπάθειας.

Οι πρώτες προσθετικές αποκαταστάσεις είναι ακίνητες: βιδώνονται πάνω σε ψηλά κολοβώµατα που έχουν κοχλιωθεί µε τη σειρά τους πάνω στα εµφυτεύµατα-ρίζες (βίδα µέσα στη βίδα). Η προσθετική εργασία αφίσταται του βλεννογόνου µε σκοπό τον αποτελεσµατικό έλεγχο της στοµατικής υγείας περιφερικά των κολοβωµάτων που εξέχουν των ιστών.

∆ύο πρόβολα εκτείνονται άπω των ακραίων εµφυτευµάτων. Αυτές οι κατασκευές µε τα τωρινά δεδοµένα θεωρούνται σίγουρα άσχηµες αισθητικά, ωστόσο απόλυτα λειτουργικές (Σχ. 9,10 και

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

σχήµα9

Ακτινογραφία υβριδικής ακίνητης προσθετικής κατασκευής κάτω γνάθου κατά Bränemark Έξιεµφυτεύµατατοποθετηµέναστηνκάτωγνάθο.Τοενδοοστικότµήµαείναιτοκυρίωςεµφύτευµα (κίτρινη ένδειξη) και το κολόβωµα (λευκή ένδειξη) που εξέχει του ενδοοστικού τµήµατος είναι κοχλιωµένοστονεσωτερικόαυλόπουδιαθέτει.Στακολοβώµατααυτάθαστηριχθείηπροσθετική εργασία ( λευκό βέλος) µε δύο πρόβολα εκατέρωθεν. Tα κολοβώµατα εξέχουν του βλεννογόνου εντός του στόµατος (Σχ. 10).

σχήµα10

Υβριδική κατασκευή κατά Bränemark – κλινική εικόνα. Σε αυτή την περίπτωση πέντε εµφυτεύµατα τοποθετηµένα µεταξύ των δύο γενειακών τρηµάτων µε τα εξέχοντα κολοβώµατα (κίτρινο βέλος) στηρίζουν µια ακίνητη προσθετική µε δύο πρόβολα εκατέρωθεν (λευκό βέλος). Με τα σηµερινά δεδοµένα δεν πληρεί τις αισθητικές απαιτήσεις, αλλά δεν µπορεί να αµφισβητήσει κανείς τη λειτουργικότητά της.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

11). Οι κλινικές εφαρµογές συνοδεύονται από βασική έρευνα που αφορά τις αντιδράσεις του τιτανίου, τόσο µε τους σκληρούς όσο και τους µαλακούς ιστούς (Bränemark και Albrektsson, 1982).

Το 1977 παρουσιάζονται τα πρώτα αποτελέσµατα επιβίωσης των εµφυτευµάτων έπειτα από δέκα χρόνια λειτουργίας και συνεχούς παρακολούθησης στο σκανδιναβικό περιοδικό Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery (Bränemark και συν., 1977). Στην περίοδο αυτή (1965-1977), την οποία οι ερευνητές θεωρούν πειραµατική, το σύστηµα δεν έχει εµπορικοποιηθεί. Είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που µια κλινική µέθοδος ελέγχεται µε τέτοια λεπτοµέρεια πριν την εµπορική της εφαρµογή. Αυτή η διαδικασία αντανακλά το επιστηµονικό κύρος της προσπάθειας.

Η παγκόσµια οδοντιατρική κοινότητα αγνόησε παντελώς τη δηµοσίευση αυτή, ενδεχοµένως γιατί παρουσιάστηκε σε ιατρικό περιοδικό σκανδιναβικής βιβλιογραφίας. Η εικόνα άλλαξε κατά δραµατικότρόποότανδηµοσιεύτηκαντααποτελέσµατα15χρόνωνστο

σχήµα11

Μεταλλικός σκελετός υβριδικής προσθετικής κατά Bränemark

Οσκελετόςαυτόςθαβιδώσειστακολοβώµατατωνεµφυτευµάτων(κόκκινοβέλος).Τακολοβώµατα θα έχουν αρκετό ύψος για να διαπερνούν τον βλεννογόνο µε στόχο να καθαρίζονται από τον ασθενή.Οσκελετόςεπεκτείνεταιεκατέρωθεντωνεµφυτευµάτωνγιαναστηρίξειταδύοπρόβολα δόντια (πράσινο βέλος).

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

αµερικανικό περιοδικό International Journal of Oral Surgery (Adell καισυν.,1981)καιπαρουσιάστηκανγιαπρώτηφοράστηναµερικανική ήπειρο (Zarb, 1983) το 1982 στη ∆ιάσκεψη του Τορόντο

Το αυστηρό πρωτόκολλο που ακολούθησε η οµάδα του Bränemark από το 1965 ουσιαστικά ισχύει µέχρι σήµερα και στηρίζεται στα παρακάτω στοιχεία.

i. Ατραυµατική χειρουργική. Αυτό επιτυγχάνεται µε βαθµιαία
διάνοιξη του οστικού φρεατίου έτσι ώστε να αποφεύγεται η οστική
νέκρωση και η σύνθλιψη της µικροκυκλοφορίας. ∆ιαπιστώθηκε
ότι η αύξηση της θερµοκρασίας κατά τη διάρκεια της διάνοιξης	Το πρωτόκολλο
κατά 11o C πάνω από τη θερµοκρασία του σώµατος για ένα µόνο	που ακολούθησε η
λεπτό προκαλεί µη αντιστρεπτή οστική βλάβη και η επούλωση	οµάδα του Brän-
πραγµατοποιείται µε σχηµατισµό συνδετικού ιστού πολύ πιθανόν	emark στηρίζεται
αντιστοίχου της ινώδους κάψας, η οποία έχει περιγραφεί για	στα παρακάτω
εµφυτεύµατα µε µορφή λεπίδας (Eriksson και Albrektsson, 1984).	στοιχεία.
Στη θερµοκρασία αυτή των 47o C προκαλείται αποδόµηση της	1. Ατραυµατική
αλκαλικής φωσφατάσης που αποτελεί ένα βασικό ένζυµο άµεσα	χειρουργική.
συσχετιζόµενο µε την οστική εναπόθεση. Η διατήρηση λοιπόν	2. Πλήρης έλεγχος
της θερµοκρασίας σε χαµηλά επίπεδα επιτυγχάνεται µε σταδιακή	της αποστείρωσης.
διάνοιξη, υψηλή κοπτική ικανότητα των φρεζών και κάτω από	3. ∆ιφασική
συνεχή καταιονισµό φυσιολογικού ορού (Σχ. 12).	τοποθέτηση του
	εµφυτεύµατος.
ii. Πλήρης έλεγχος της αποστείρωσης κατά τη διάρκεια της	4. Χρησιµοποίηση
χειρουργικής επέµβασης για την απρόσκοπτη οστική επούλωση.	κυλινδρικού
Η επιµονή του Bränemark σε αυτό το επίπεδο οφειλόταν στη	κοχλιωτού
χειρουργική εµπειρία ενός ορθοπαιδικού που γνώριζε τον υψηλό	εµφυτεύµατος
κίνδυνο επιµόλυνσης στις εµφυτεύσεις τεχνητών αρθρώσεων.	κατασκευασµένου
Γι’αυτό το λόγο, και προσπάθησε να ελαττώσει τον αντίστοιχο	από καθαρό τιτάνιο.
κίνδυνο σ’ ένα µικροβιοβριθές περιβάλλον που αποτελεί το
σύνολο του ρινο-στοµατο-φαρυγγικού συµπλέγµατος και σε µια
εποχή που η οδοντιατρική πράξη λάµβανε σε πολύ µικρό βαθµό
τέτοιες προφυλάξεις.
iii. ∆ιφασική τοποθέτηση του εµφυτεύµατος, δηλαδή
τοποθέτηση σε δύο χρόνους µε βλεννογόνια κάλυψη κατ’ αρχήν
και αποκάλυψη σε δεύτερο χρόνο (έπειτα από 3-6 µήνες) για την
προσθετική αποκατάσταση, έτσι ώστε στην αρχική επούλωση να
µην παρεµβάλλονται µηχανικοί ή µικροβιολογικοί παράγοντες. Με
αυτό τον τρόπο ελέγχεται η δυνατότητα µικροβιακής µόλυνσης

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

και η πιθανότητα µικροκίνησης του εµφυτεύµατος (βλέπε κεφ. E υποκ. 5) η οποία πέρα από ορισµένα όρια προκαλεί απορρόφηση του περιβάλλοντος οστού.

iv. Χρησιµοποίηση κυλινδρικού κοχλιωτού εµφυτεύµατος

κατασκευασµένου από καθαρό τιτάνιο µε λεία σχετικά επιφάνεια (µηχανοποιηµένη) τέτοια που προσδίδει η διαδικασία αποκοπής και σχηµατισµού των σπειρών (machined surface). Η συνεργασία του Bränemark µε τη βιοµηχανία Nobelpharma στο τέλος της δεκαετίας του 1970 για την εκµετάλλευση της µεθοδολογίας και τη µαζική παραγωγή οδηγεί στην προώθηση του συστήµατος αρχικά

¶˘ÎÓfiÙËÙ· OÛÙÔ‡

M·Ï·Îfi ¶˘ÎÓfi

1

2

3

4

5

6

7

σχήµα12

Χειρουργικό πρωτόκολλο τοποθέτησης εµφυτευµάτων κατά Bränemark

Κάτω από πλήρη έλεγχο της αποστείρωσης πραγµατοποιείται σταδιακή διάνοιξη του φρεατίου. Αρχικάπροσδιορίζεταιοακριβήςτόποςτηςδιάνοιξηςµεµιαστρογγυλήεγγλυφίδα(1).Ηδιάνοιξη συνεχίζεταιµεκυλινδρικήεγγλυφίδαδιαµέτρου2mm(2),κατόπινµετονοδηγό(3)πουεπιτρέπει τηνείσοδοτουάκρουτουστοφρεάτιοτων2mmκαιδιευρύνειτοµυλικότουτµήµασεµιαδιάµετρο 3,15 mm. Πραγµατοποιείται πλήρης διάνοιξη στο επιζητούµενο ύψος (προσδιορίζεται από τις οριζόντιεςγραµµέςστηνεπιφάνειατηςεγγλυφίδας),µετηνεγγλυφίδατων3,15mm(4).Συνεχίζεται η διάνοιξη του µυλικού τµήµατος του οποίου τα τοιχώµατα πρέπει να παρουσιάζουν µια απόκλιση

(5). Αναλόγως της σκληρότητας του οστού γίνεται διαµόρφωση των κοχλιώσεων µε την τελευταία εγγλιφίδα (6) τέλος, µε χαµηλή ροπή 20-40 Ν πραγµατοποιείται τοποθέτηση του εµφυτεύµατος

(7). Κοχλιώνεται η βίδα κάλυψης και γίνεται συρραφή και πλήρης κάλυψη του εµφυτεύµατος από τον βλεννογόνο. Η διαδικασία της τοποθέτησης του εµφυτεύµατος αυτού είναι διφασική, δηλαδή πραγµατοποιείταισεδύοχρόνους.Σεπρώτοστάδιοητοποθέτησηκαικάλυψήτου.Μετάτηνπερίοδο επούλωσης, πραγµατοποιείται διάνοιξη και σύνδεσή του µε το προσθετικό κολόβωµα.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

µε το όνοµα Bränemark system-Nobelpharma και πρόσφατα ως Bränemark System Nobelbiocare-Göteborg Sweden.

Τα αποτελέσµατα που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία µπορεί
κανείς να τα διαχωρίσει σε µια πρώτη περίοδο πειραµατικής
«ανάπτυξης» του συστήµατος πριν ακόµη την εµπορική κυκλοφορία
(1965-1971) και αναφέρονται σε νωδά άτοµα αποκατεστηµένα µε
6 εµφυτεύµατα και πρόβολα εκατέρωθεν. Τα ποσοστά επιτυχίας
των εµφυτευµάτων σε αυτή την περίοδο έπειτα από 15 χρόνια
ανέρχονται σε σχετικά χαµηλά επίπεδα (75% για την κάτω γνάθο	Παράλληλα µε την
και 53% για την άνω γνάθο). Στη δεύτερη φάση ανάπτυξης του	οµάδα του Brän-
συστήµατος βελτιώνονται σε 86% και 75% αντίστοιχα (Adell και	emark και χωρίς
συν., 1981, 1990).	καµία επιστηµονική
	επαφή µεταξύ
Από το 1990 χρησιµοποιώντας βελτιωµένες και πιο απαιτητικές	τους, το 1976 οι
στατιστικές µεθόδους (αθροιστική κατανοµή επιτυχίας-cum-	Schroeder και συν.
mulative success rates) από δεδοµένα που συλλέγονται από	δηµοσιεύουν στη
διαφορετικά κέντρα ανά τον κόσµο, τα οποία χρησιµοποιούν το	γερµανική γλώσσα
ίδιο χειρουργικό και προσθετικό πρωτόκολλο, τα αποτελέσµατα	τα ιστολογικά
είναι πολύ πιο εντυπωσιακά: 99% στην κάτω γνάθο έπειτα από	δεδοµένα της
δέκα χρόνια και 92% στην άνω γνάθο (Jemt και Lekholm, 1993,	σύνδεσης µεταξύ
Lindquist και συν., 1996 Jemt, 1994). Η αποτελεσµατικότητα της	της οστικής
µεθόδου αυτής, αυστηρά ελεγµένης στην πράξη και το χρόνο, την	επιφάνειας και του
καθιστά ίσως την πιο τεκµηριωµένη οδοντιατρική πράξη (βλέπε	εµφυτεύµατος
κεφ. Ι).	που ονοµάστηκε
3.β Επιστηµονική οµάδα Schrοeder	λειτουργική
	αγκύλωση (func-
Παράλληλα µε την οµάδα του Bränemark και χωρίς καµία	tional ankylosis) και
επιστηµονική επαφή µεταξύ τους, το 1976 οι Schroeder και συν.	ουσιαστικά αποτελεί
δηµοσιεύουν στη γερµανική γλώσσα τα ιστολογικά δεδοµένα	συνώνυµο του όρου
οδοντικώνεµφυτευµάτωνπουήταναποτελέσµαταµιαςσυνεργασίας	οστεοενσωµάτωση.
που είχε ξεκινήσει στις αρχές της δεκαετίας του 1970 µεταξύ του
Πανεπιστηµίου της Βέρνης και µιας ιδιωτικής εταιρείας (Institut
Straumann) που εξειδικευόταν µεταξύ άλλων στην κατασκευή
συστηµάτων ακινητοποίησης οστικών καταγµάτων (Synthes).
Η περιγραφή της σύνδεσης µεταξύ της οστικής επιφάνειας και του
εµφυτεύµατοςονοµάζεταιλειτουργικήαγκύλωση(functionalanky-
losis)καιουσιαστικάαποτελείσυνώνυµοτουόρουοστεοενσωµάτωση
που χρησιµοποίησε ο Bränemark (Schroeder και συν. 1978, 1981).

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

Θα πρέπει να ειπωθεί ότι ο Schroeder ήταν ο πρώτος που «έδειξε» ιστολογικά την οστεοενσωµάτωση (= ουσιαστική σύνδεση δηλαδή οστού-εµφυτεύµατος)χρησιµοποιώνταςτεχνικέςκοπήςτουµετάλλου καιτουοστού.Τοενδιαφέρονδιαφόρωνερευνητώνκαιιδιωτώνγιατην εµφυτευµατολογίαέχονταςσανπυρήνατηνοµάδατουκαθ.Schroeder τους ωθεί να δηµιουργήσουν το 1980 µια επιστηµονική εταιρεία µε την ονοµασία ΙΤΙ (International Team for Implantology).

Τα αποτελέσµατα των προσπαθειών αυτών και η εξέλιξη των πρωτότυπων εµφυτευµάτων (πρωτότυπα C, F, E, K, H), (Σχ. 13) και των προσθετικών στοιχείων τους οδήγησε το 1985 στην δηµιουργία του ITI dental implant system (Institut Straumann-Waldenburg- Ελβετία), (Buser και συν., 1988. Sutter και συν., 1988, 1993).

Τοσύστηµααυτόόπωςσχεδιάστηκετο1985καιεµπορευµατοποιήθηκε αποτελείται από τρεις διαφορετικούς τύπους εµφυτευµάτων:

1.συµπαγές κυλινδρικό και κοχλιωτό,

2.κοίλο κοχλιωτό και

3.κοίλο κυλινδρικό, συνοδευόµενα από συγκεκριµένα και τυποποιηµένα χειρουργικά και προσθετικά εργαλεία και εξαρτήµατα. Το σύστηµα αναφέρεται ως «Bonefit» (Sutter και συν., 1988, Buser και συν.,1988), (Σχ. 14).

σχήµα13

Υβριδικές µορφές εµφυτευµάτων που κατέληξαν στο σύστηµα ΙΤΙ – Straumann

ΗεξέλιξητουεµφυτεύµατοςτηςΙΤΙ–Straumannακολούθησεµιαµακράπορεία.Τοεµφύτευµα ήτανκατασκευασµένοαπότιτάνιο,παρουσίαζεµιαµικροπορώδηεπιστρωσηπουπροέκυπτεαπό εκτοξευµένους ατµούς τιτανίου (TPS). Είχε ενσωµατωµένο το διαβλεννογόνιο µυλικό τµήµα αποκατάστασης στον κορµό του εµφυτεύµατος. Το ενδοοστικό τµήµα του είναι κοίλο κυλινδρικό µε οπές. Τα εµφυτεύµατα αυτά δεν ήταν εµπορεύσιµα.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

1 2 3

2214mm

2188mm

2165mm

σχήµα14

Σύστηµα ΙΤΙ – Straumann - Πρώτη εµπορική κυκλοφορία

Το σύστηµα Straumann στην αρχική του σχεδίαση αποτελείται από τρεις διαφορετικές αρχιτεκτονικές µορφές. Το κοίλο κοχλιωτό µε στρογγυλές διανοίξεις (1), το κοίλο κυλινδρικό µε διανοίξεις (2) και το συµπαγές κυλινδρικό (3). Στο κάθε ένα από αυτά παρουσιάζεται διαφορετικό εµβαδόν δυνητικής οστεοενσωµάτωσης (οι αριθµοί βρίσκονται στο κάτω µέρος της εικόνας). Τα προσθετικά στοιχεία είναι δύο ειδών, ανάλογα µε την προσθετική υπερκατασκευή. Το κολόβωµα της µύλης που θα δεχθεί κολχιούµενη προσθετική αποκατάσταση, (άνω σχήµα) είναι ενσωµατωµένο στο διαβλεννογόνιο τµήµα του. H υπερκατασκευή (κίτρινο) θα κοχλιωθεί στο ενσωµατωµένο κολόβωµα. Tο κολόβωµα της µύλης που θα δεχθεί την συγκολλούµενη προσθετική αποκατάσταση είναι κοχλιωµένο σε εσωτερική σύνδεση (µπλε χρώµα, κάτω σχήµα). Είναι εµφανές ότι στις δύο περιπτώσεις το διαβλεννογόνιο τµήµα (λείο-ανοικτό γκρι χρώµα) διαπερνά τους µαλακούς ιστούς.

1

2

3

4

5

6

σχήµα15

Σύγχρονοι τύποι εµφυτευµάτων Straumann-ΙΤΙ

ΜετάτηναπόσυρσητωνάλλωνµορφώνηStraumannδιατήρησεδύοµορφέςεµφυτευµάτων.Τοκοχλιωτό συµπαγέςεµφύτευµασεδιαστάσεις3,3mm(1),4,1mm(2)και5mm(3).Τοδιαβλεννογόνιοτµήµαείναι λείοενώτοενδοοστικό(χρώµατοςγκρι)είναιαµµοβοληµένοκαικατεργασµένοµεοξέα(επιφάνεια SLA). Η δεύτερη σειρά των εµφυτευµάτων ΙΤΙ – Straumann είναι κωνικής µακροµορφολογίας, έχει πιοπυκνόκαιµεµεγαλύτερηγωνίωσησπείρωµακαιδιατίθεταισεδιαστάσειςαυχένα-ακρορριζίου αντίστοιχα σε 3,3-4,1 (4), 4,1-4,8 (5) και 4,8-6,5 mm (6).

Οι λόγοι της µονοφασικής επιλογής για την τοποθέτηση του εµφυτεύµατος ITI ήταν:α) η µη αναγκαιότητα µιας δεύτερης χειρουργικής επέµβασης για την αποκάλυψη του εµφυτεύµατος, β) το ότι το µικροκενό µεταξύ εµφυτεύµατος και κολοβώµατος βρίσκεται εκτός των ιστών (υπερβλεννογόνια) και, συνεπώς, είναι προσιτόστον ασθενή µε τα χρησιµοποιούµενα µέσα στοµατικής υγιεινής

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

1

2

3

4

5

6

σχήµα16

Χειρουργικό πρωτόκολλο Straumann – ITI

Κάτω από συνθήκες ασηψίας πραγµατοποιείται σταδιακή διάνοιξη µε εγγλυφίδες αυξανόµενης διαµέτρου (1 και 2). Προδιορίζεται µε ακρίβεια το ύψος του εµφυτεύµατος και συνεπώς το βάθος διάτρησης του οστού που απαιτείται, τόσο µε τις οριζόντιες χαράξεις στις εγγλυφίδες, όσο και µε τον ειδικό µετρητή βάθους (3). Πραγµατοποιείται διάνοιξη των κοχλιώσεων του εµφυτεύµατος

(4) και τοποθέτηση του εµφυτεύµατος (5). Το διαβλεννογόνιο τµήµα του εµφυτεύµατος διαπερνά τον βλεννογόνο (6). Συνεπώς, η τοποθέτηση αυτού του είδους του εµφυτεύµατος αποκαλείται µονοφασικήγιατίδεναπαιτείταιδεύτεροςχρόνοςδιάνοιξης.Κατάτοχρόνοεπούλωσηςαπαιτείται υψηλού βαθµού στοµατική υγιεινή.

To ενδιαφέρον στα εµφυτεύµατα αυτά ήταν ότι η εξωτερική τους επιφάνεια παρουσίαζε µια αδρότητα που επιτυγχάνονταν µε µια ιδιαίτερα δύσκολη τεχνική εξαέρωσης και εξακοντισµού του τιτανίου (plasma sprayed) στον τιτανιούχο πυρήνα του εµφυτεύµατος.

Τα εµφυτεύµατα αυτά ονοµάστηκαν TPS (titanium plasma sprayed) και στόχος τους ήταν να επιτύχουν µια µεγαλύτερη επιφάνεια οστεοενσωµάτωσης λόγω της ανώµαλης µικροµορφολογίας. Η ιδέα ήταν πιο παλιά (Ledermann, 1979, 1984) αλλά τα επιστηµονικά δεδοµένα πολύ πιο σύγχρονα (Buser και συν., 1992).

Στη διάρκεια της χρησιµοποίησής τους φάνηκε ότι το συµπαγές κοχλιωτό παρουσίαζε καλύτερα αποτελέσµατα, µε συνέπεια το εµφύτευµα αυτό να αποτελεί το κυρίαρχα χρησιµοποιούµενο και να ελαττωθεί η παραγωγή των άλλων δύο (Buser και συν., 1997), (Σχ. 15). Τα αποτελέσµατα στην επταετή συνεχούς παρακολούθησης επιδηµιολογική έρευνα ανέρχονται σε 96,7% επιτυχία για το συµπαγές κοχλιωτό εµφύτευµα µε επίστρωση TPS.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

Τα χαρακτηριστικά του εµφυτεύµατος αυτού είναι ότι:

α) κατασκευάζεται από καθαρό τιτάνιο τετάρτου βαθµού (CPT4 ή grade 4) ψυχρά κατεργασµένο (cold worked).

β) παρουσιάζει µια µικροπορώδη επίστρωση που παράγεται από	Η αναφορά στα
ατµούς τιτανίου εκτοξευµένους στην τιτανιούχα επιφάνεια (TPS	συστήµατα Brän-
plasma sprayed) και κατόπι µια αµµοβοληµένη και αδροποιηµένη	emark και ITI και
µε οξέα επιφάνεια (SLA), (Buser και συν. 1991).	η παρακολούθηση
	της εξέλιξής τους
γ) είναι µονοφασικό, δηλαδή έχει ενσωµατωµένο το διαβλεννογόνιο	παρουσιάζει
τµήµα για να διαπερνά το βλεννογόνο και παραµένει ακάλυπτο	ενδιαφέρον γιατί
όλο το χρόνο επούλωσης (Σχ. 16).	αποτελούν τα
	πρότυπα πάνω στα
Οι λόγοι της µονοφασικής επιλογής ήταν: α) η µη αναγκαιότητα	οποία δεκάδες άλλες
µιας δεύτερης χειρουργικής επέµβασης για την αποκάλυψη του	κατασκευαστικές
εµφυτεύµατος, β) το ότι το µικροκενό µεταξύ εµφυτεύµατος και	εταιρείες
κολοβώµατος βρίσκεται εκτός των ιστών (υπερβλεννογόνια) και,	αντιγράφουν
συνεπώς, είναι προσιτό στον ασθενή µε τα χρησιµοποιούµενα	παραποιώντας
µέσα στοµατικής υγιεινής.	διάφορα
	χαρακτηριστικά.
Η αναφορά στα δύο αυτά συστήµατα και η παρακολούθηση	Με τον τρόπο
της εξέλιξής τους παρουσιάζει ενδιαφέρον γιατί αποτελούν	αυτό, οι εταιρείες
τα πρότυπα πάνω στα οποία δεκάδες άλλες κατασκευαστικές	προβάλλουν ένα
εταιρείες αντιγράφουν παραποιώντας διάφορα χαρακτηριστικά.	«καινούριο»
Με τον τρόπο αυτό, οι εταιρείες προβάλλουν ένα «καινούριο»	εµφύτευµα χωρίς να
εµφύτευµα χωρίς να το έχουν ελέγξει στο πέρασµα του χρόνου	το έχουν ελέγξει στο
µεταβάλλοντας συνέχεια διάφορα στοιχεία τους περισσότερο για	πέρασµα του χρόνου
λόγους marketing παρά ουσίας.	µεταβάλλοντας
	συνέχεια διάφορα
Θα πρέπει επίσης να ειπωθεί ότι η µεγάλη πλειοψηφία όλων	στοιχεία τους
των ερευνητικών εργασιών προέρχεται και συνεχίζει να	περισσότερο για
προέρχεται από τις δύο αυτές οµάδες που ουσιαστικά έχουν	λόγους marketing
βάλει τα θεµέλια µιας καινούριας οδοντιατρικής ειδικότητας,	παρά ουσίας.
αυτής της εµφυτευµατολογίας

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

4

Μονοφασικά-διφασικά εµφυτεύµατα

Τα δύο αυτά συστήµατα εµφυτευµάτων προσδιόρισαν σύµφωνα µε τον τρόπο τοποθέτησής τους τον ορισµό µονοφασικά ή διφασικά εµφυτεύµατα (Σχ. 17). Τα διφασικά εµφυτεύµατα

Τα διφασικά που, µέχρι σήµερα τουλάχιστον, αποτελούσαν την πλειονότητα εµφυτεύµατα των εµφυτευµάτων, ονοµάζονται έτσι γιατί η τοποθέτηση και ονοµάζονται έτσι ενεργοποίησή τους απαιτεί δύο χειρουργικές επεµβάσεις. Κατά γιατί η τοποθέτηση την πρώτη πραγµατοποιείται η χειρουργική τοποθέτησή τους και ενεργοποίησή εντός του οστού και η κάλυψή τους από τον βλεννογόνο. Με τους απαιτεί δύο αυτόν τον τρόπο η επούλωση για την επίτευξη οστεοενσωµάτωσης χειρουργικές πραγµατοποιείται σ’ ένα κλειστό προστατευµένο περιβάλλον. επεµβάσεις. Τα Σε δεύτερη φάση, µετά την περίοδο επούλωσης, ακολουθεί µονοφασικά η αποκάλυψη του εµφυτεύµατος και η συνένωσή του µε το

εµφυτεύµατα διαβλεννογόνιο κολόβωµα.

χαρακτηρίζονται από µια και µόνο Τα µονοφασικά εµφυτεύµατα χαρακτηρίζονται από µία και

χειρουργική µόνο χειρουργική φάση, εκείνη της διάνοιξης και τοποθέτησής φάση, εκείνη της τους εντός του οστού. Το διαβλεννογόνιο κολόβωµα που είναι διάνοιξης και ενσωµατωµένο στο ενδοοστικό τµήµα του εµφυτεύµατος εξέχει τοποθέτησης τους από το βλεννογόνο. Το τµήµα αυτό είναι ορατό µέσα στο στόµα

εντός του οστού. και φυσικά σε συνεχή επαφή µε το στοµατικό περιβάλλον.

Η µεθοδολογία αυτή χρειάστηκε να υποστηριχτεί από µια σειρά ερευνητικών εργασιών που είχαν στόχο να αποδείξουν ότι µια τέτοια χειρουργική προσέγγιση, η οποία στην ουσία αναιρούσε την υπόθεση πάνω στην οποία στηριζόταν η διφασική µέθοδος του Bränemark µπορούσε να είναι εξίσου επιτυχής (Buser και συν., 1990, Ericsson και συν., 1994, 1997, Weber και συν., 1996, Abrahamsson και συν., 1996).

Τα τελευταία χρόνια, εφ’ όσον δεν υπάρχει πια καµία αµφιβολία για την επιτυχή έκβαση των δύο µεθόδων, διφασικά εµφυτεύµατα τοποθετούνται µε µονοφασικό τρόπο. ∆ηλαδή, κατά τη διάρκεια

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

τηςπρώτηςχειρουργικήςεπέµβασηςτοποθετείταιτοδιαβλεννογόνιο
κολόβωµα και η επούλωση πραγµατοποιείται σε επαφή µε το
στοµατικό περιβάλλον χωρίς τη δεύτερη χειρουργική επέµβαση.
Όπως επίσης και εµφυτεύµατα που πρωτοπαρουσιάστηκαν ως
µονοφασικά διατίθενται στο εµπόριο µε τη δυνατότητα διφασικής
τοποθέτησης (Collaert και De Bruyn, 1998, Becker και συν., 1997,		Σήµερα, αυτό που
Bernard και συν., 1995).		χαρακτηρίζει τα
		εµφυτεύµατα
Σήµερα, αυτό που χαρακτηρίζει τα εµφυτεύµατα ως µονοφασικά ή		ως µονοφασικά
διφασικά πέρα από χειρουργικές προσεγγίσεις (ενός ή δύο χρόνων)		ή διφασικά πέρα
είναι η διαφοροποίησή τους όσον αφορά το διαβλεννογόνιο τµήµα.		από χειρουργικές
Μονοφασικό εµφύτευµα θεωρείται εκείνο που έχει σε έναν ενιαίο		προσεγγίσεις (ενός
κορµό το ενδοοστικό τµήµα µε το διαβλεννογόνιο. ∆ιφασικό		ή δύο χρόνων) είναι
εκείνο που απαρτίζεται από δύο τµήµατα, το ενδοοστικό και το		η διαφοροποίησή
διαβλεννογόνιο κολόβωµα που συνδέεται µε το ενδοοστικό µέσω		τους όσον αφορά
µιας βίδας ή άλλης µορφής σύνδεσης.		το διαβλεννογόνιο
		τµήµα. Μονοφασικό
		εµφύτευµα
		θεωρείται εκείνο
1	2	που έχει σε έναν
		ενιαίο κορµό
		το ενδοοστικό
		τµήµα µε το
		διαβλεννογόνιο.
		∆ιφασικό εκείνο
		που απαρτίζεται
		από δύο τµήµατα,
		το ενδοοστικό και
		το διαβλεννογόνιο
		κολόβωµα που
		συνδέεται µε το
		ενδοοστικό µέσω
	σχήµα17	µιας βίδας ή άλλης

µορφής σύνδεσης.

Μονο και διφασικά εµφυτεύµατα Τοεµφύτευµαδύοφάσεων(διφασικό),(1)παραµένειεµβυθισµένοκατάτηνπερίοδοεπούλωσης.Με

αυτότοντρόποταφαινόµεναεπούλωσηςεξελίσσονταισεένακλειστόπροστατευµένοπεριβάλλον. Μετά την περίοδο επούλωσης, θα ακολουθήσει µικρή χειρουργική διάνοιξη του βλεννογόνου για την αποκάλυψη του εµφυτεύµατος και τοποθέτηση του διαβλεννογονίου κολοβώµατος. Το εµφύτευµα µιας φάσης (µονοφασικό), (2) είναι εµφανές µέσα στο στόµα καθ’ όλη την περίοδο επούλωσης. Η ενεργοποίηση του εµφυτεύµατος δεν απαιτεί την τοποθέτηση διαβλεννογονίου κολοβώµατος.Ησυνεχήςεπαφήτουεµφυτεύµατοςµετοστοµατικόπεριβάλλοναπαιτείµεγαλύτερη προσοχή και παρακολούθηση.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

5

Εξέλιξη των οστεοενσωµατούµενων εµφυτευµάτων

Τα τελευταία είκοσι πέντε χρόνια Τα τελευταία είκοσι πέντε χρόνια παρακολουθεί κανείς µια εξέλιξη

παρακολουθεί της γεωµετρίας των εµφυτευµάτων. Τρία βασικά σχήµατα ήταν κανείς µια εξέλιξη διαθέσιµα: α) Σπειροειδής συµπαγής κυλινδρικός κοχλίας χωρίς της γεωµετρίας των καµία εξωτερική επεξεργασία (machined surface, Bränemark- εµφυτευµάτων. Τρία Nobelbiocare), (Σχ. 18) β) ευθύς συµπαγής κύλινδρος µε επιφανειακή βασικά σχήµατα επίστρωση ατµών τιτανίου (TPS), (IMZ-Interpore), (Σχ. 19) και γ) ήταν διαθέσιµα: ένας κοίλος κύλινδρος (ITI-Straumann-Walderburg-Switzerland)

α). Σπειροειδής µε ενσωµατωµένο το διαβλεννογόνιο τµήµα και επιφανειακή συµπαγής επίστρωση TPS.

κυλινδρικός κοχλίας χωρίς Σήµερα ο κοίλος κύλινδρος έχει εγκαταλειφθεί ως απηρχαιωµένος

καµία εξωτερική ενώ οι έννοιες του σπειροειδούς (screw) και κυλινδρικού (cylinder) επεξεργασία εµφυτεύµατος δεν παρουσιάζουν διαφοροποιηµένα επιφανειακά β) ευθύς συµπαγής µικροχαρακτηριστικά. Ο όρος κυλινδρικό αναφέρεται σε εµφύτευµα

κύλινδρος µε χωρίς σπειροειδή µακροσκοπική µορφολογία.

επιφανειακή επίστρωση ατµών Όσον αφορά το υλικό κατασκευής, σήµερα τα περισσότερα

τιτανίου εµφυτεύµατα είναι κατασκευασµένα από καθαρό εµπορικό τιτάνιο γ) ένας κοίλος (cpTi) που ανευρίσκεται σε τέσσερις κατηγορίες ανάλογα µε την κύλινδρος µε περιεκτικότητα σε Ο2 και Fe. Εµφυτεύµατα κατασκευασµένα από ενσωµατωµένο το διάφορα βιοουλικά, όπως το οξείδιο του αλουµινίου, (Σχ. 20) η διαβλεννογόνιο βιοϋαλος κ. τ. λ., έχουν εγκαταλειφθεί. Αντιθέτως, οι επιστρώσεις τµήµα και υδροξυαπατίτη σε πυρήνες τιτανίου ανευρίσκονται στο εµπόριο και επιφανειακή αποτελούν µάλιστα αντικείµενο σοβαρής ερευνητικής δουλειάς.

επίστρωση TPS.

Από τότε µέχρι σήµερα, η γεωµετρία των εµφυτευµάτων εξελίχθηκε και διαφοροποιήθηκε ποικιλότροπα. Ο σπειροειδής κοχλίας µπορεί να είναι ευθύς, κεκλιµένος, ελαφρά κωνικός (tapered), αποκλίνων κωνικός, οβοειδής και διατατικός.

Η µακροµορφολογία µπορεί να είναι σπειροειδής µε σπείρες που παρουσιάζουν µεγάλη απόσταση µεταξύ τους (µακροσπειροειδής)

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

1

2

3

4

5

6

7

8

σχήµα18

Ηεξέλιξη του συστήµατος Nobelbiocare – Bränemark

Ηεξέλιξητουµηχανοποιηµένου(machined)εµφυτεύµατοςBränemark,τοοποίοδενέχειυποστεί καµία επιφανειακή κατεργασία, παρουσιάζεται στα Σχήµατα 1 – 7. Η διαφοροποίηση των τύπων των εµφυτευµάτων αφορά στη µορφολογία του σπειρώµατος, την κοπτική του ικανότητα και τους χώρους διαφυγής στο ακρορριζικό τµήµα τους. Το εµφύτευµα αυτό είναι διφασικό. ∆ιαθέτει εξωτερικό εξάγωνο το οποίο αποτελεί το στοιχείο σύνδεσης µε το κοχλιωµένο προσθετικό κολόβωµα. Πρόσφατα, η Bränemark Nobelpharma κυκλοφόρησε ένα εµφύτευµα, του οποίου η εξωτερική επιφάνεια έχει υποστεί ηλεκτρολυτική επεξεργασία (Σχ. 8) και διαφοροποίησε επίσης τη µορφολογία του εξαγώνου.

ήµικρή (µικροσπειροειδής), (Σχ. 21) µε διαφορετική κλίση των σπειρών, µε µικρότερη ή µεγαλύτερη κοπτική ικανότητα των αιχµών τους, οριζόντιες αύλακες για να προκαλέσουν συµπίεση του οστού, διαφορετικής µορφολογίας ακρορριζικά κοίλα για δυνατότητα διαφυγής των οστικών τεµαχίων κτλ. Οι κύλινδροι τώρα µπορεί να είναι ευθείς, κωνικοί, σπειροειδείς, βαθµιδωτοί (stepped cylinder), κτλ (Σχ. 22).

Η επιφανειακή δοµή επίσης διαφοροποιήθηκε και νέες επιστρώσεις χρησιµοποιήθηκαν για διαφορετικούς λόγους. Από την κλασική τορνευτή επιφάνεια του Bränemark, την επιστρωµένη µε υδροξυαπατίτη της Calcitek και την επικαλυµµένη µε ατµούς τιτανίου επιφάνεια (TPS titanium plasma sprayed) της ΙΤΙ ή ΙΜΖ

1

2

3

σχήµα19

Κυλινδρικά εµφυτεύµατα

Στα Σχήµατα 1 και 2 εµφανίζονται δύο κυλινδρικά εµφυτεύµατα (IMZ-Interpore). Αυτά είναι διφασικά εµφυτεύµατα και κυκλοφόρησαν µε δύο διαφορετικές επιστρώσεις: υδροξυαπατίτη και επιφανειακή κατεργασία µε ατµούς τιτανίου (TPS). Στο ακρορριζικό τµήµα παρουσιάζουν µεγάλα ανοίγµατα, ενώ στην προσθετική αποκατάσταση παρεµβαλλόταν ένα ενδοτικό συνθετικό στοιχείο (βέλος) που προσέφερε κατά τους κατασκευαστές δυνατότητα ανάρτησης και ικανότητα απορρόφησηςδυνάµεων.Τοτελευταίοεµφύτευµα(3)είναιέναςκοίλοςκύλινδρος(ΙΤΙ–Straumann) µε στρογγυλά ανοίγµατα, µε κατεργασµένη επιφάνειά (διαδικασία TPS), µονοφασικό. Το διαβλεννογόνιο λείο τµήµα του είναι ενσωµατωµένο στο εµφύτευµα.

σχήµα20

Εµφύτευµα µονοκρυσταλλικού σαπφείρου

Το εµφύτευµα αυτό είναι µονοκρυσταλλικός σάπφειρος (Single Crystal Sapphire). Είναι µονοφασικό εµφύτευµα, το σπείρωµά του αποτελεί το ενδοοστικό τµήµα, ενώ το υπόλοιπο αποτελεί το προσθετικό κολόβωµα. Παρόλο που αποτέλεσε την καλύτερα τεκµηριωµένη προσπάθεια εµφυτεύµατος κατασκευασµένου από βιοϋλικό, αποσύρθηκε λόγω περιορισµένων προσθετικών λύσεων.

σχήµα21

Σύστηµα εµφυτευµάτων Astra

∆ύο εµφυτεύµατα της εταιρείας Astra, τα οποία παρουσιάζουν ένα συνδυασµό χαρακτηριστικών. Το πρώτο εµφανίζει κωνοειδή µακροµορφολογία. Είναι διφασικό µε σπείρες οι οποίες στο µυλικό τµήµα τους έχουν µικρή απόσταση µεταξύ τους (µικροσπειροειδής µορφολογία) ενώ στο ακρροριζικόοισπείρεςέχουνµεγαλύτερηαπόστασηµεταξύτους(µακροσπειροειδήςµορφολογία). Το δεύτερο εµφύτευµα είναι κυλινδρικό µε την ίδια κατανοµή, δηλαδή µικροσπειροειδές στο µυλικό τµήµα και µακροσπειροειδές στο ακρορριζικό. Το εµφύτευµα έχει υποστεί µια εξωτερική µικροκατεργασία, αποτέλεσµα αµµοβολής µε σωµατίδια TiO2. Στο διπλανό σχήµα εµφανίζεται η µορφή της εσωτερικής σύνδεσης των εµφυτευµάτων αυτών µε το προσθετικό κολόβωµα.

1 2 3 4

σχήµα22

ΣύστηµαεµφυτευµάτωνFriadent

Η εταιρεία αυτή ξεκίνησε µε κωνικό εµφύτευµα κατασκευασµένο από υδροξυαπατίτη, το οποίο εγκαταλείφθηκεστηνπορεία(1).Αντικαταστάθηκεαπότιτανιούχοµεκωνικήβαθµιδωτήµακροµορφολογία (2), Άλλο τύπο αποτέλεσε το κωνικό και σπειροειδές µε κενά ενδιαµέσως (3) και τέλος το κυλινδρικό µακροσπειροειδές µε διακυµάνσεις του εύρους και της απόστασης των σπειρών µεταξύ του µυλικού καιτουακρορριζικούτµήµατος(4).Τοεµφύτευµαείναιδιφασικόκαιµπορείκανείςναδειστοσχήµατις βίδεςκάλυψηςπουτοποθετούνταιπριναπότηνεµβύθισητουεµφυτεύµατος.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

περάσαµε σε επιφάνειες που είναι κατεργασµένες µε διάφορα οξέα (για εξωτερική διάβρωση), αµµοβοληµένες µε διαφορετικά υλικά για δηµιουργία ανωµαλιών (οξείδια αλουµινίου, ασβεστοφωσφατούχες ενώσεις, διοξείδια του τιτανίου σε διαφορετικές διαστάσεις, κτλ.). Λεπτοµέρειες για την αρχιτεκτονική του εµφυτεύµατος αναφέρονται στο κεφάλαιο Ε΄

Οι εµπορικές επίσης ονοµασίες που αντιστοιχούν στις κατεργασίες αυτέςποικίλουνκαιείναιαποτέλεσµαεπιχειρηµατικώνδιερευνήσεων και marketing. Τέτοιες εµπορικές ονοµασίες ακούν στα ονόµατα TiOblast (Astra), SLA (ITI), Osseotite (3 I), RBM (Lifecore), MTX (Calcitek), THD (Sterioss), ή επιστρώσεις υδροξυαπατίτη µε διαφορετική σύνθεση και µοριακή µορφολογία.

Mια άλλη εξέλιξη στη µορφολογία των εµφυτευµάτων είναι η συνύπαρξη διαφορετικής µικροµορφολογίας επιφανειών. Στο µυλικό τµήµα µια λεία στιλβωµένη επιφάνεια για καλύτερη ανάπτυξη των µαλακών ιστών και λιγότερη προδιάθεση για συγκράτηση µικροβιακής πλάκας και πιο ακρορριζικά διαβρωµένη ή αµµοβοληµένη επιφάνεια µε στόχο τη µεγαλύτερη έκταση της οστεοενσωµάτωσης (3Ι και Astra), (Σχ. 21).

1

2

3

4

5

σχήµα23

Σύστηµα εµφυτευµάτων 3Ι Η εξέλιξη του εµφυτεύµατος 3Ι. Το εµφύτευµα είναι κοχλιωτό, διφασικό. Το πρώτο εµφύτευµα (1)

δεν διαφέρει ουσιαστικά από εκείνο της Bränemark – Nobelpharma. Στα επόµενα εµφυτεύµατα έχει διατηρηθεί η µορφολογία του σπειρώµατος, το µυλικό τµήµα του είναι λείο και µικρότερης έκτασηςαπότοακρορριζικό,τοοποίοέχειυποστείδιπλήκατεργασίαµεοξέα(2-5).Ησύνδεσητης υπερκατασκευήςπραγµατοποιείταιµέσωτουεξωτερικούεξαγώνου(1-4).Ηεταιρείακυκλοφορεί επίσης, µονοφασικό εµφύτευµα µε την ίδια µικροµορφολογία, στο οποίο η σύνδεση µε την υπερκατασκευή γίνεται µε εσωτερικό εξάγωνο (γκρι χρώµα), (5).

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

A

B

°

σχήµα24

Σύστηµα Nobelbiocare

Η Nobelbiocare, η εταιρεία που συνεργάστηκε µε την επιστηµονική οµάδα του Bränemark, εξαγόρασετηναµερικανικήεταιρείαSterioss.Αποτέλεσµααυτήςτηςεξαγοράςήτανηκυκλοφορία µιαςσειράςεµφυτευµάτωνµετηνεπωνυµίαReplaceNobelbiocare.Ταεµφυτεύµαταείναιδιφασικά, ελαφρώς κωνικά, µε ηλεκτρολυτικά κατεργασµένη την εξωτερική επιφάνεια και εσωτερική (Α) ή εξωτερική (Β) σύνδεση για το προσθετικό κολόβωµα. ∆ιατίθενται σε διάφορες διαµέτρους. Ο τελευταίος τύπος εµφυτεύµατος που κυκλοφόρησε (Γ) παρουσιάζει το µυλικό του τµήµα σε µορφή ανατοµικού αυχένα δοντιού. Είναι σπειροειδές, ελαφρώς κωνικό, µε κατεργασµένη την εξωτερική επιφάνεια, διφασικό µε εσωτερική σύνδεση για το προσθετικό κολόβωµα.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

6

Μηχανισµοί ελέγχου ποιότητας

Μετά την εισαγωγή των εµφυτευµάτων Bränemark το 1981, που στην ουσία ήταν το κυρίαρχο σύστηµα την εποχή εκείνη, ακολούθησε µια εκρηκτική διεύρυνση της παραγωγής διάφορων εµφυτευµάτων

Η παραγωγή των κυρίως στις ΗΠA. Περισσότερες από 80 εταιρείες, όπως αναφέραµε, εµφυτευµάτων καταχωρηµένες από την FDA (Food and Drug Administration) ξεκίνησε από τα στις ΗΠΑ ασχολούνται µε την παραγωγή, το marketing και τη 3-4 βασικά σχέδια διάθεση των εµφυτευµάτων. Οι στατιστικές δείχνουν ότι κάθε χρόνο και εξελίχθηκε τοποθετούνται µεταξύ 100. 000 και 300. 000 εµφυτευµάτων και ο

σε τουλάχιστον ρυθµός αυξάνει κάθε χρόνο.

95 αντιγραφές, παραλλαγές και Ο κλινικός οδοντίατρος βρίσκεται µπροστά σε µια εκτεταµένη

κλώνους. Από κάθε δυνατότητα επιλογής και τα κριτήρια που συνήθως χρησιµοποιεί για κλώνο υπάρχουν τα την επιλογή αυτή είναι: το κοστολόγιο, η ευκολία της προσθετικής τρία βασικά µεγέθη αποκατάστασης, το πιο αξιόλογο service της εταιρείας, η διαφήµιση (µικρού, µεσαίου και του προϊόντος κτλ. Ωστόσο, αυτό που θα πρέπει να αποτελεί το µεγάλου εύρους) και κυριότερο στοιχείο επιλογής, για το σύστηµα εµφυτευµάτων, είναι

φυσικά σε 5 έως 6 η ύπαρξη ερευνητικών δεδοµένων παρακολούθησης για µεγάλα διάφορα ύψη (από χρονικά διαστήµατα έτσι ώστε να είναι δυνατή η αποκάλυψη 6-20 mm). µειονεκτηµάτων, αποτυχιών, προβληµάτων συµπεριφοράς.

Η παραγωγή των εµφυτευµάτων ξεκίνησε από τα 3-4 βασικά σχέδια και εξελίχθηκε σε τουλάχιστον 95 αντιγραφές, παραλλαγές και κλώνους. Από κάθε κλώνο υπάρχουν τα τρία βασικά µεγέθη (µικρού, µεσαίου και µεγάλου εύρους) και φυσικά σε 5 έως 6 διάφορα ύψη (από 6-20 mm). Είναι αντιληπτό λοιπόν ότι ο συνδυασµός αυτών των δεδοµένων, αν προστεθούν και οι δυνατότητες επιστρώσεων ή διαφορετικών κατεργασιών των επιφανειών, µπορούν να οδηγήσουν στην υπόθεση ότι υπάρχουν στο εµπόριο τουλάχιστον 1200 διαφορετικές µορφές (και µε αυτό εννοούµε χαρακτηριστικά ύψους, εύρους, και εξωτερικής µορφολογίας). Από τις είκοσι µία εταιρείες που εµπορεύονται

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

στις ΗΠΑ και για τις οποίες υπάρχουν στοιχεία, οι ένδεκα χρησιµοποιούν κράµατα τιτανίου, οι επτά CPT4, οι έξι CPT3, µια CPT1 και µια ακόµη CPT2.

Έτσι, ο κλινικός οδοντίατρος έχει τη δυνατότητα επιλογής από έναν
τεράστιοαριθµόεµφυτευµάτωνµεπολύδιαφορετικούςσυνδυασµούς
µορφολογίας(µήκος,διάµετρος,µορφή),επιστρώσεων,διαβλεννογόνιων	Ο κλινικός έχει
κολοβωµάτωνκαιµορφώνσύνδεσηςµετιςυπερκείµενεςκατασκευές.	τη δυνατότητα
Ηκάθεεταιρείαακολουθείδιαφορετικάστάδιακαιτεχνικέςπαραγωγής	επιλογής από έναν
και αποστείρωσης, εξασκεί διαφορετικούς ελέγχους (από τρεις έως	τεράστιο αριθµό
σαράντα έναν) κατά τη διάρκεια της διαδικασίας παραγωγής µε	εµφυτευµάτων µε
αποτέλεσµα να παρατηρείται διαφορετικό φάσµα αποκλίσεων στην	πολύ διαφορετικούς
παραγωγή των µηχανικών µερών (αποκλίσεις από 25 µm µέχρι 6	συνδυασµούς
µm) και στην ουσία για όλη την αλυσίδα παραγωγής δεν υπάρχουν	µορφολογίας
µορφές αυστηρού ελέγχου από κάποια ανεξάρτητη αρχή.	(µήκος, διάµετρος,
	µορφή),
Ο∆ιεθνήςΟργανισµόςΠροτύπων(ISO,InternationalOrganizationof	επιστρώσεων,
Standardization) παρέχει περιγραφές των όρων οδοντικό εµφύτευµα	διαβλεννογόνιων
και σύστηµα εµφυτευµάτων. Το πρώτο αναφέρεται στις ιδιότητες	κολοβωµάτων και
που θα έχει το ίδιο το εµφύτευµα. Σύµφωνα µε τον ISO, το οδοντικό	µορφών σύνδεσης
εµφύτευµα θα πρέπει να είναι σχεδιασµένο µε τέτοιο τρόπο, ώστε	µε τις υπερκείµενες
να µπορεί να τοποθετείται χειρουργικά στις γνάθους και να παρέχει	κατασκευές. Η κάθε
αντίσταση στη µετατόπιση της οδοντικής προσθετικής. Το σύστηµα	εταιρεία ακολουθεί
εµφυτευµάτων αποτελεί ένα σύνολο από εργαλεία και µηχανικά µέρη	διαφορετικά
απαραίτητα για την τοποθέτηση του εµφυτεύµατος και τη σύνδεσή	στάδια και τεχνικές
του µε τα αντίστοιχα προσθετικά κολοβώµατα.	παραγωγής και
	αποστείρωσης. Στην
Από τους ορισµούς αυτούς προκύπτουν δύο στοιχεία που θα έπρεπε	ουσία για όλη την
να αποτελούν αντικείµενο διερεύνησης:	αλυσίδα παραγωγής
	δεν υπάρχουν
α) Η χειρουργική τοποθέτηση προϋποθέτει έλεγχο της διαδικασίας	µορφές αυστηρού
έτσι ώστε να µην προκαλούνται παρενέργειες στην υγεία των	ελέγχου από κάποια
ασθενών. Αυτό έχει σχέση όχι µόνο µε τη χειρουργική επέµβαση,	ανεξάρτητη αρχή.
αλλά και µε τα υλικά κατασκευής των εµφυτευµάτων.
β) Η δυνατότητα αντίστασης στη µετατόπιση προϋποθέτει παραµονή
µέσα στο στόµα για ένα µεγάλο χρονικό διάστηµα. ∆ιαφορετικά, θα
µιλούσαµεγιαπροσωρινέςκατασκευές.Συνεπώς,τίθεταιθέµαελέγχουγια
µιαεκτεταµένηπερίοδολειτουργίας,πουθαπρέπειναείναιτουλάχιστον
πέντε ετών, σαν ένα αποδεκτό στοιχείο από τον ασθενή.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

Λογικό θα ήταν, λοιπόν, ένας τέτοιος οργανισµός, σύµφωνα µε τους ορισµούς που ο ίδιος προσδιορίζει για τα οδοντικά εµφυτεύµατα και το σύστηµα εµφυτεύµατος, να απαιτεί αποδεικτικά στοιχεία από κλινικές µελέτες σχεδιασµένες µε επιστηµονικά δεδοµένα σε ένα βάθος χρόνου που θα µπορούσε να ήταν πέντε χρόνια. Φυσικά, στην ίδια λογική, θα πρέπει να υπάρχει διαδικασία η οποία να ελέγχει την ποιότητα και την αντοχή του εµφυτεύµατος και του συστήµατος.

Αν τα δύο αυτά στοιχεία διερευνώνται για κάθε εµφύτευµα και σύστηµα που κυκλοφορεί στην αγορά, θα πρέπει αντίστοιχα κάθε χώρα να απαιτεί την εφαρµογή και την κατάθεση τέτοιων στοιχείων που τα πιστοποιούν. ∆υστυχώς, σε διάφορες χώρες οι απαιτήσεις και η δυνατότητα εφαρµογής τέτοιων διαδικασιών ποικίλει από την

Ηαπονοµή ISO απόλυτη ανυπαρξία µέχρι µία γραφειοκρατική και χωρίς ουσιαστικό αποτελεί µια έλεγχο κατάθεση των αντίστοιχων δικαιολογητικών.

εγγύηση για τον

τρόπο παραγωγής, Η απονοµή ISO αποτελεί µια εγγύηση για τον τρόπο παραγωγής, την την παροχή service παροχήserviceκαιτηνύπαρξηκατατοπιστικώνεγχειριδίωντουτρόπου και την ύπαρξη λειτουργίας, σύµφωνα µε τα δηλωθέντα από την εταιρεία δεδοµένα. κατατοπιστικών ∆ηλαδή, αν µια εταιρεία έχει δηλώσει ότι τα εµφυτεύµατα που παράγει εγχειριδίων του κατασκευάζονται από κράµα τιτανίου CPT 1, αποστειρώνονται µε τρόπου λειτουργίας, ακτινοβολία και έχουν αποκλίσεις στην παραγωγή που δεν ξεπερνούν σύµφωνα µε τα π. χ. τα 20 µm, η απονοµή του αντίστοιχου ISO πιστοποιεί την αλήθεια δηλωθέντα από την αυτών των δεδοµένων και η απονοµή CE σηµαίνει τη συµφωνία µε

εταιρεία δεδοµένα. τους όρους που έθεσε για να ελεγχθεί.

Ο έλεγχος πραγµατοποιείται από εταιρείες (ιδιωτικές ή δηµόσιες) που τους έχει αναθέσει ο ISO την αντίστοιχη έκδοση πιστοποιητικών αφού ελέγξουν την ακρίβεια των διαδικασιών όπως τις έχει καταθέσει ο παραγωγός (ISO 9001, ISO 9002, ISO13485, κτλ.).

Στις ΗΠΑ η αντίστοιχη διαδικασία ελέγχου πραγµατοποιείται από την FDΑ (Food and Drug Administration) στα εργοστάσια παραγωγής και το πιστοποιητικό σύµφωνης εφαρµογής αυτών των όρων αναφέρεται σαν G. M. P (Good Manufacturing Practice).

Για να κυκλοφορήσει ένα προϊόν στην αγορά των ΗΠΑ χρειάζεται η υποβολή ενός φακέλου µε δικαιολογητικά, τα οποία καταδεικνύουν ότιτοπροϊόναυτόοµοιάζειµεάλλαπουκυκλοφορούνήδηστηναγορά καιέχουναποδείξειότιείναιασφαλήκαιαποτελεσµατικάστηνκλινική

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

πράξη (Η ενέργεια αυτή αναφέρεται ως γνωστοποίηση S10K). Για τα χαρακτηριστικά του ίδιου του εµφυτεύµατος που θα κυκλοφορήσει πρέπει να υπάρχουν οι πληροφορίες για τα εξής στοιχεία:

1.Σε ποιες περιπτώσεις χρησιµοποιούνται (νωδά, µερικώς νωδά ή µεµονωµένα)

2.Περιγραφήτωναρχιτεκτονικώνλεπτοµερειώνκαιτηςµορφολογίας των εµφυτευµάτων µε αναλυτικά σχέδια, πιστοποίηση των υλικών

που χρησιµοποιούνται, αποκλίσεις στην παραγωγή τoυς	Στις ΗΠΑ η
	αντίστοιχη
3. Πληροφορίες για τον τρόπο αποστείρωσης και λεπτοµέρειες για	διαδικασία ελέγχου
τον τρόπο συσκευασίας	πραγµατοποιείται
	από την FDA
4. Αποτελέσµατα ελέγχου αντοχής σε δυνάµεις συµπίεσης και	στα εργοστάσια
διάτµησης και 5. Εξετάσεις διάβρωσης και τοξικολογικούς ελέγχους	παραγωγής. Στη
(Eckert, 1995). Στη διαδικασία αυτή δεν προβλέπεται καµία	διαδικασία αυτή
κλινική ή πειραµατική έρευνα. Με αυτόν τον τρόπο απονέµεται	δεν προβλέπεται
στην εταιρεία η άδεια διάθεσης µε την εγγύηση της FDA για τον	καµία κλινική
ποιοτικό έλεγχο που ενήργησε	ή πειραµατική
	έρευνα. Ελέγχονται
Σύµφωνα µε αυτό λοιπόν, αν µια νέα εταιρεία αρχίζει την παραγωγή	η κατασκευή και
σήµερα ενός εµφυτεύµατος, µπορεί, µε την κατάθεση του φακέλου	η παραγωγή του
µε τα στοιχεία που αναφέραµε προηγουµένως, να πάρει την άδεια	εµφυτεύµατος,
κυκλοφορίας του εµφυτεύµατος.	αλλά δεν ελέγχεται
	καθόλου η
∆εδοµένου ότι η µορφολογία του θα οµοιάζει ή θα αντιστοιχεί σε	συµπεριφορά του
άλλα που κυκλοφορούν ήδη, τα στοιχεία αυτά αρκούν. Συνεπώς,	στο βιολογικό
ελέγχονται η κατασκευή και η παραγωγή του εµφυτεύµατος αλλά	περιβάλλον του
δεν ελέγχεται καθόλου η συµπεριφορά του στο βιολογικό περιβάλλον	στόµατος και στη
του στόµατος και στη διάρκεια του χρόνου.	διάρκεια του χρόνου.
Στην Ευρώπη, στα πλαίσια της Ευρωπαϊκής Ένωσης υπάρχει µια
ενιαία οδηγία για όλα τα οδοντιατρικά προϊόντα που ανήκουν
σε µια ευρύτερη κατηγορία, εκείνη των ιατρικών µηχανισµών
(medical devices). Aυτά κατατάσσονται στις κατηγορίες 1, 2α,
2β και 3, αναλόγως του κινδύνου δυνητικά αντίξοων βιολογικών
δράσεων. Τα οδοντικά εµφυτεύµατα ανήκουν στην κατηγορία
2β που απαιτεί αυξηµένες εγγυήσεις για την ασφάλεια και την
αποτελεσµατικότητά τους.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

Ωστόσο, το σύστηµα ελέγχου και στην περίπτωση αυτή είναι ελαστικό. Για την απαίτηση του σήµατος CE που επιτρέπει την ελεύθερη κυκλοφορία τους στον ενιαίο χώρο της ενωµένης Ευρώπης, υπάρχουνδύοδυνατότητεςπιστοποίησης.Ηπρώτηπραγµατοποιείται µε τον ίδιο τρόπο που έχει περιγραφεί µε τη διαδικασία ISO. Ο κατασκευαστής καταθέτει ένα φάκελο µε στοιχεία που αναφέρονται στο προϊόν που παράγει και τα χαρακτηριστικά του. Ένα εγκεκριµένο σώµα ελέγχει και επιβεβαιώνει την αντιστοιχία των δεδοµένων. Οι απαιτήσεις είναι λίγες και ουσιαστικά ο έλεγχος επιβεβαιώνει την

Στην ουσία ο αλήθεια των στοιχείων που προµηθεύει ο κατασκευαστής.

πραγµατικός

έλεγχος µέσα από ΌληηδιαδικασίαείναιαντίστοιχητηςISO9001καιφέρειτηνονοµασία ανεξάρτητους ΕΝ 46001. Μια δεύτερη διαδικασία αντιστοιχεί στα πρότυπα που κρατικούς περιγράφονται σαν ΕΝ 1642. Αυτά είναι ιδιαιτέρως απαιτητικά και ή διεθνείς περιλαµβάνουν στοιχεία όπως: α) καταγραφή παραγόντων κινδύνου,

οργανισµούς είναι σύµφωνα µε συγκεκριµένο πρωτόκολλο (ΕΝ-ISO 14971), β) έλεγχο περιορισµένος. βιοσυµβατότητας, σύµφωνα µε συγκεκριµένα πειράµατα που Συστηµατική περιγράφονται λεπτοµερώς, γ) τρόπο αποστείρωσης και συσκευασίας.

βασική και ∆υστυχώς, καµία εταιρεία δεν κατέχει αντίστοιχη πιστοποίηση.

κλινική έρευνα

πραγµατοποιείται Η Αµερικανική Οδοντιατρική Οµοσπονδία (ADA) προβλέπει κι από µερικές µόνο αυτή µια διαδικασία αποδοχής (ADA approval) χωρίς όµως να εταιρείες ενώ οι θεωρείται υποχρεωτική.

περισσότερες παρουσιάζουν νέα Στη διαδικασία αυτή προβλέπονται κάποιας µορφής κλινικά

προϊόντα χωρίς την δεδοµένα αλλά γενικά ο έλεγχος και η κατάθεση φακέλου είναι απαραίτητη έρευνα σχετικά εύκολη και γι’ αυτό το λόγο οι περισσότερες εταιρείες δεν και έλεγχο. υποβάλλουν τέτοιες αιτήσεις, εφ’ όσον δεν είναι υποχρεωτικές

από το νόµο.

Ο τρόπος προσέγγισης των οδοντιάτρων µπορεί να επιτευχθεί καλύτερα µέσα από διαφηµιστικά κανάλια και στρατηγικές marketing (ADA, 1993).

Έτσι, στην ουσία ο πραγµατικός έλεγχος µέσα από ανεξάρτητους κρατικούς ή διεθνείς οργανισµούς είναι περιορισµένος. Συστηµατική βασική και κλινική έρευνα πραγµατοποιείται από µερικές µόνο εταιρείες, ενώ οι περισσότερες παρουσιάζουν νέα προϊόντα χωρίς την απαραίτητη έρευνα και έλεγχο.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

Είναι ενδιαφέρον ότι ανατρέχοντας στη βιβλιογραφία που διαθέτουν οιδιάφορεςεταιρείες,µόνοµίααπ’αυτές(Nobelbiocare),τουλάχιστον µέχρι το 1995, µπορούσε να υποστηρίξει µε επιστηµονικά δεδοµένα τα προϊόντα που διέθετε στο εµπόριο (Eckert και συν., 1995).

Σήµερα η µεγαλύτερη παραγωγή έρευνας πραγµατοποιείται	H επιλογή ενός
από τη Nobelbiocare, την ITI-Strauman και την Astratech.	συστήµατος
Συνεπώς, η επιλογή ενός συστήµατος εµφυτευµάτων θα πρέπει	εµφυτευµάτων θα
να βασίζεται στην ύπαρξη επιστηµονικής βιβλιογραφίας,	πρέπει να βασίζεται
δηµοσιεύµενης σε περιοδικά στα οποία υπάρχει κριτική	στην ύπαρξη
επιτροπή και είναι διεθνώς αναγνωρισµένα µε σύστηµα κριτών.	επιστηµονικής
Επιστηµονική έρευνα που δεν έχει υποβληθεί στην παραπάνω	βιβλιογραφίας,
δοκιµασία αλλά παρουσιάζεται στα διαφηµιστικά φυλλάδια	δηµοσιεύµενης
προώθησης των εταιρειών δεν πρέπει να αποτελεί στοιχείο	σε περιοδικά στα
και κριτήριο επιλογής.	οποία υπάρχει
	κριτική επιτροπή
Φυσικά, όπως αναφέραµε προηγουµένως, τέτοια έρευνα µπορεί να	και είναι διεθνώς
παρέχεται από µια οµάδα κατασκευαστών και τότε άλλα κριτήρια	αναγνωρισµένα µε
πρέπει να υπεισέρχονται για την επιλογή ενός κλινικού, όπως:	σύστηµα κριτών.
	Επιστηµονική
1. Ύπαρξη αντιπροσώπου στον τόπο άσκησης επαγγέλµατος ο οποίος	έρευνα που δεν
θα παραδίδει άµεσα και µε ακρίβεια τα προϊόντα του, όταν αυτό	έχει υποβληθεί
ζητηθεί, έστω και σε εξαιρετικές καταστάσεις άµεσης ανάγκης.	στην παραπάνω
	δοκιµασία αλλά
2. ∆υνατότητες παροχής εκπαιδευτικών προγραµµάτων και κλινικής	παρουσιάζεται
εκπαίδευσης.	στα διαφηµιστικά
	φυλλάδια
3. ∆υνατότητες επιλογής διαφορετικών προσθετικών λύσεων. Αυτό	προώθησης των
απαιτεί ύπαρξη και διάθεση αντίστοιχων ανταλλακτικών, π. χ. για	εταιρειών δεν
κοχλιούµενες ή συγκολλούµενες αποκαταστάσεις κολοβωµάτων	πρέπει να αποτελεί
µε διαφορετική κλίση, συνδέσµους ακριβείας κ. τ. λ.	στοιχείο και
	κριτήριο επιλογής.

4.Ο σχεδιασµός των εµφυτευµάτων και των προσθετικών ανταλλακτικών να παραµένει σταθερός για µερικά χρόνια. Οι τυχόν αλλαγές του συστήµατος να µην αποκλείουν τη χρήση ανταλλακτικών προηγούµενων τύπων εµφυτεύµατος.

5.Το κοστολόγιο του συστήµατος, συµπεριλαµβανοµένων των µαθηµάτων εκπαίδευσης.

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

>Abrahamsson, I., Berglundh, T., Έ J. & Lindhe (1996). Τhe peri-implant hard and soft tissue characteristics at different implant systems. A comparative system in dogs. Clinical Oral Implants Research 7: 212-220.

>Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B., & Bränemark, P. -I (1981). A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. International Journal of Oral Surgery 10:387.

>Adell, R., Eriksson, B., Lekholm, U., Bränemark, P. -I. & Jemt T (1990). A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. International Journal of Oral Surgery: 5: 347-359.

>American Dental Association (ADA), (1993). Acceptance program for endosse- ous implants, Council on Dental materials, instruments and equipment. ADA, July.

>Armitage, J. E (1980). Risk of blade implants. Στο: Schnitman P. & Shulman L. επιµ. Dental implants: benefit and risk. U. S. Dept. of Health and Human Services, NIH, σσ. 294-304.

>Becker, W., Becker, B. E., Israelson, H., Lucchini, J. P., Handelsman, M., Ammons, W., Rosenberg, E., Rose, L., Tucker, L. M. & Lekholm U (1997). One-step surgical placement of Bränemark implants. A prospective multicenter clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 12: 454-462.

>Benson, D (1977). Tissue considerations for mandibular subperiosteal implants. Journal of Prosthetic Dentistry 37: 67-74.

>Bernard, J. P., Belser, U. C., Martinet, J. P. & Borgis S. A (1995). Osseointegration of Bränemark fixtures using a single-step operating system. A preliminary prospective one-year study in the edentulous mandible. Clinical Oral Implants Research 6: 122-129.

>Bodine, R. L., & Yanase, R. T (1980). Benefit of subperiosteal implants. Στο: Schnitman, P. A. & Shulman, L. B. επιµ. Dental Implants: Benefits and Risk, U. S. Dept of Health and Human Services, σσ. 75-95.

>Boucher, LJ (1980). Benefit and risk of subperiosteal implants: A critique. Στο: Schnitman, P. A. & Shulman, L. B. επιµ. Dental Implants: Benefits and Risk, U. S. Dept of Health and Human Services, σσ. 96-98.

>Bränemark, P. -I (1959). Vital microscopy of bone marrow in rabbit. Thesis, University of Lund, Sweden. Scandinavian Journal of Laboratory Investigation 11 (Suppl. 38): 1-82.

>Bränemark, P. -I., Adell, R., Breine, U., Hansson, B. O., Lindstrom, J. & Ohlsson, A (1969). Intra-osseous anchorage of dental prostheses I. Experimental studies. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 3: 81-100.

>Bränemark, P-I, et al (1970). Repair of defects in mandible. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 4: 100-108.

>Bränemark, P-I, et al (1975). Reconstruction of the defective mandible. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 9: 116-128.

>Bränemark, P. -I., Hansson, O., Adell, R., Breine, U., Lindstrωm, J., Hallιn, O. & Ohlsson, A (1977). Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 11 (Suppl. 16): 1-132.

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

>Bränemark, P. -I. & Albrektsson, T (1982). Titanium implants permanent penetrating human skin. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 16: 17-21.

>Bränemark, P-I (1983). Osseointegration and its experimental background. Journal of Prosthetic Dentistry 50: 399-410.

>Breine, V. & Bränemark, P-I (1980). Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed antologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 14 :23-48,.

>Buser D., Schroeder A., Sutter F. & Lang N. P (1988). The new concept of ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. 2. Clinical aspects, indications, and early clinical results. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants: 3: 173-181.

>Buser, D., Weber, H. P. & Lang, N. P (1990). Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 Iti hollow-screw and hollow- cylinder implants. Clinical Oral Implants Research 1: 33-40.

>Buser, D., Schenk, R. K., Steineman, S., Fiorellini, J., Fox, C. & Stich H (1991). Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. Journal of Biomedical Material Research 25: 889-902.

>Buser, D., Sutter, F., Weber, H. P., Belser, U. & Schroeder A (1992). The ITI dental implant system. Basics, clinical indications and procedures, results. Clark’s Clin Den: 1: 1-23.

>Buser, D, Mericske-Stern, R., Bernard, J. P., Behneke, A., Behneke, N., Hirt, H. P., Belser, U. C. & Lang N. P (1997). Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. I. An 8-year life table analysis of a prospective multicenter study with 2359 implants. Clinical Oral Implants Research 8: 161-172.

>Coldberg N. I (1980). Risk of subperiosteal implants Στο: Schnitman, P. A. & Shulman, L. B., επιµ. Dental Implants: Benefits and Risk, U. S. Dept of Health and Human Services. NIH, σσ. 89-95.

>Collaert, B. & De Bruyn H (1998). Comparison of Bränemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clinical Oral Implants Research 9: 131-135.

>Eckert, E. E (1995). Food and Drug Administration requirements for dental implants. Journal of Prosthetic Dentistry 74: 162-168.

>Ericsson, R. A., & Albrektsson, T (1984). The effect of heat on bone regeneration. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 42 : 701-711.

>Ericsson, I., Randow, K., Glantz, P. O., Lindhe, J. & Nilner, K (1994). Clinical and radiographical features of submerged and nonsubmerged titanium implants. Clinical Oral Implants Research 5 : 185-189.

>Ericsson, I., Randow, K., Nilner, K. & Peterson A (1997). Some clinical and radiographical features of submerged and nonsubmerged titanium implants. A 5-year follow-up study. Clinical Oral Implants Research 8: 422-426.

>James, R. A., Altman, A. F., Clem, D. C. & Lozada, J. : (1986). A critical review of the «osseointegrated» literature. Bränemark «fixtures» fail to meet recommendations of Harvard implant consensus conference. Journal of Oral Implantology 14: 35.

>Jemt, T. & Lekholm U (1993). Oral implant treatment in posterior partially

Bιολογια Oδοντικων Eµφυτευµατων

edentulous jaws: A 5-year follow-up report. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants: 8: 635-640.

>Jemt, T (1994). Fixed implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. A five-year follow-up report. Clinical Oral Implants Research 5: 142-147.

>Ledermann, P. D (1979). Steprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. D Zahnärztl Z 34: 907-911.

>Ledermann, P. D (1984). Das TPS-Schraubenimplantat nach siebenjähringer Anwendung. Quintessenz 35 : 1-11.

>Linkow, L. I. & Cherchere, R (1970). Theories and techniques of Oral Implantology. St. Louis: C. V. Mosby Co., σσ. 1-154.

>Linkow, L (1980). Benefit of blade implants. Στο: Schnitman, P. A. & Shulman, L. B., επιµ. Dental Implants: Benefits and Risk, U. S. Dept of Health and Human Services, σσ. 273-293.

>Lindquist, L. N., Carlsson, G. E. & Jemt, T (1996). A prospective 15-year follow- up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clinical Oral Implants Research 7(4): 329-336.

>Mercier, P., Cholewa, J. & Djokovic, S (1981). Mandibular subperiosteal implants: Retrospective analysis in light of Harvard consensus. J Can Dent Assoc: 47: 46-51.

>Rizzo AA επιµ., (1988). Proceedings of the Consensus Development Conference on Dental Implants. J Dent Educ (Special issue) 52 : 677-827.

>Schnitman, P. A. & Shulman, L. B., επιµ (1980). Dental Implants: Benefits and Risk, an NIH-Harvard consensus development conference. U. S. Dept of Health and Human Services, σσ. 1-351.

>Schroeder, A., Pohler, O. & Sutter, F., (1976). Gewebsreaktion auf ein Titan- Hohlzylinderimplantat mit Titan-Spritzchisctoberfläche. Schweiz Mschr Zahnheilk: 86 : 713-727.

>Schroeder, A., Stich, H., Straumann, F. & Sutter, F (1978) Über die Anlagerung von Osteozement an einen belasteten Implantatkörper. Schweiz Mschr Zahnheilk 88: 1051-1057.

>Schroeder, A., van der Zyper, A., Stich, H. & Sutter, F (1981). The reactions of bone connective tissue and epithelium to endosteal implants with sprayed titanium surfaces. Journal of Maxillofacial Surgery 9(1): 15-25.

>Small, I. A (1980). Benefit and risk of mandibular staple bone plates. Στο: Schnitman, P. A. & Shulman, L. B. επιµ., Dental Implants: Benefits and Risk, U. S. Dept of Health and Human Services, σσ. 139-151.

>Small, I. A., (1985). The mandibular staple bone plate: its use and role in prosthetic surgery. J Head Neck Pathol: 4 : 111-116.

>Small, I. A. & Misiek, D. J (1986). A 16-year evaluation of the mandibular staple bone plate. J Oral Maxillofac Sur 44: 60-66.

>Smithloff, M. & Fritz M. E (1976). The use of blade implants in a selected population of partially edentulous adults. Journal of Periodontology 47: 19-26.

>Smithloff, M., & Fritz, M. E (1982). Use of blade implants in a selected population of partially edentulous patients. Journal of Periodontology 53: 413-418.

>Sutter, F., Schroeder, A. & Buser, D (1988). The new concept of ITI hollow- cylinder and hollow-screw implants. 1. Engineering and design. International

H εξέλιξη των εµφυτεµάτων

Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3: 161-172.

>Sutter, F., Schroeder, A. & Buser, D (1988). Das neue ITI-Implantatkonzept- Technische Aspekte und Methodik. Quintessenz 39: (Teil I): 1875-1890, (Teil II): 2057-2061.

>Sutter, F., Weber, H. P., Sorensen, J. & Belser, U. C (1993). The new restorative concept of the ITI Dental Implant System: design and engineering. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry: 13: 409-431.

>Weber, S (1979). The complete bilateral subperiosteal implant-The universal. Oral Implantology 8: 345-349.

>Weber, S., Buser, D., Donath, K., Fiorellini, J. P., Doppalapudi, V., Paquette, D. W. & Williams, R. C (1996). Comparison of healed tissues adjacent to submerged and nonsubmerged unloaded titanium dental implants. Clinical Oral Implants Research 7: 11-19.

>Weiss, C. M., (1987). Fibrous-osseous integrated and osseous integrated dental implants. A comparative analysis. Oral Health 27:32.

>Zarb, G., επιµ., (1983). Proceedings on the Toronto Conference on Osseointegration in Clinical Dentistry. St. Louis: C. v. Mosby Co.